初診事前予約申込書 ●医療機関様記入欄 （「※」欄全てにご記入ください。） ※ お申込日 平成 年 月 日 ※ ふりがな ※ お名前 ※ 生年月日 ※ 性 別 □男 ・ □女 □明 ・ □大 ・ □昭 ・ □平 年 月 日 年齢 歳 ※ ご住所 電話番号 ( ※ 当院受診歴 □有 ・ □無 ) ※ 病名または主訴 ※ 診療科 □内科(一般内科) □内科(糖尿・内分泌) □内科(腎臓) □内科(血液) □内科(膠原病) □呼吸器内科 □神経内科 □消化器内科 □循環器内科 □小児科 □外科 □外科(乳腺) □外科(血管外科) □整形外科 □脳神経外科 □皮膚科 □泌尿器科 □産婦人科 □眼科 □耳鼻咽喉科 □歯科・口腔外科 □認知症外来（精神科/神経内科） 【初診事前予約を承っていない診療科】 「放射線科」「心臓血管外科」「形成外科」「精神科(認知症外来のみ予約可)」「リプロダクションセンター」 ※ ご希望 ■担当医師のご希望 □無 □有 （ ■日時、曜日のご希望 □無 □有 【日時、曜日】( ） 医師 月 日 曜日 （ 時頃） 担当医師、日時、曜日をご希望の場合は、「外来診療担当医表」をご確認ください。 予約状況などによって、ご希望に沿えない場合があります。ご了承ください。 予約状況 その他 連絡事項 ●医療機関様記入欄 （「※」欄全てにご記入下さい） ※医療機関名 ※紹介医ご氏名 ※問い合わせ先 ご氏名 ※問い合わせ先 電話番号 ※問い合わせ先 FAX 番号 ●市川総合病院記入欄（予約返信欄） ご予約日時 平成 年 月 日 （ 診療科 科 担当医 患者 ID 受診歴 曜日） 時 分 ・ご受診時には、「本用紙」「保険証」「公費受給者証(公費使用の方)」「紹介状(診療情報提供書)」を必ずお持ちください。 ・ご来院時には、初診受付窓口へ本用紙をご提示下さい。 東京歯科大学市川総合病院 地域連携・医療福祉室 担当電話番号 受付 FAX 番号 047-322-0151（代表） 内線 2214 047-324-8539（直通） 【受付時間】 平日 10 時～16 時 医師
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