地デジアンテナ工事(戸建用)施工依頼表

送信先ＦＡＸ番号：０４２－３９０－８１９３
◆地デジアンテナ工事(戸建用)施工依頼表
送信日　年　月　日
御社名
※ＦＡＸ受領確認：　/　（　：　）
ご担当
担当：　□ 確認受領しました。
ご連絡先
お　名　前
ご　住所
〒　□階数：　階建　□間取り：　ＬＤＫ・ＤＫ　□築年数：約　年
□屋根の形状：屋上平面( 階段・はしご）・ｶﾗｰﾍﾞｽﾄ・瓦　□勾配：緩△ ・　急▵ ・片流◢
□アンテナ端子：Ｆ型（同軸）・フィーダ（ねじ式）　□テレビ端子数 (　)
建物状況
□ﾌﾞｰｽﾀ・分配器の場所：確認可 ( 図面：有・無 ,・場所：　) ・不明　□駐車スペース（有　・　無）
□近隣高所障害物( 有　m ・無)
□
□
現在のテレビ
受信方法
□アンテナ設置　( ＵＨＦ・ＶＨＦ・ＢＳ・ＣＳ )
□共同アンテナ・電波障害ケーブル・ケーブルＴＶ(JCOMなど) 有料・無料
【工事依頼内容】　（基本工事の顧客提示金額）「　円」
□ UHFアンテナ ( 地デジ共調工事）
□ BS・CSアンテナ（単独・共調）
□ 既存アンテナ、共同・電障アンテナとの混合(　UHF ・ VHF ・ BS　)
□ 既存アンテナの撤去 (　UHF ・ VHF ・ BS　)
□ その他(　)
【希望施工実施日程】
①最短
②　/
③　/
④　/
曜日：月・火・水・木・金・土・日
【ご入金方法】事前振込・工事完了後ご集金　・
【工事立会い】　立会い予定者：(　)　連絡先：(　-　-　)
【備考】
送信先ＦＡＸ番号：０４２－３９０－８１９３
アンテナプランナー事務局
電話：０４２－３１３－３０１０

Download Report