シニア未来創造大学校入学願書

シニア未来創造大学
シニア未来創造大学校
未来創造大学校入学願書
学校使用欄
平成２７年 6 月から平成２８年３月までの 10 ヶ月間を健康で
ヶ月間を健康で
受講できる方が対象となります。
受講できる
方が対象となります。
受講時の体調の把握、管理については自己責任となること、本学
の趣旨、内容を理解した上で入学を申込みます。
平成２７年
月
顔写真を
貼ってください
日
生年月日
性別
フリガナ
昭和
氏名
男・女
年
（満
月
歳）
日生
郵便番号
住所
自宅電話
携帯電話
FAX 番号
E-Mail
緊急時
緊急時
連絡先氏名
電話番号
続柄（
）
受講したい選択講座を記入してください。
第１希望
選択講座
選択講座
第２希望
選択講座
※第２希望は、定員超過によりご希望に添えない
※第２希望は、定員超過によりご希望に添えない場合
定員超過によりご希望に添えない場合で、別の講座を希望する
場合で、別の講座を希望する場合
で、別の講座を希望する場合記入
場合記入
※平成２７年度選択講座は火曜日
①笑学英語
②健康維持体操
木曜日
③初歩英語
④書道
⑤リラクゼーションストレッチ
以上の５科目となりますので、この中より選んでください。
志望動機
経歴
特技
※お預かりしました個人情報は、学校の連絡、管理、運営にのみ使い、他の目的で使用致しません。
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