出席停止証明書ダウンロード(PDF)

平成
年
月
日
保護者様
愛知県立春日井西高等学校
校長
三浦 尚樹
インフルエンザによる出席停止について
学校保健安全法等、感染症に関する法に基づいて、下記により出席停止といたします。
つきましては、御家庭において医師と相談のうえ、適切な処置をとられますよう御配慮
ください。この期間は、欠席扱いになりません。治療に専念していただきますようお願い
します。
なお、完治して出校できるようになったときには、保護者により「証明書」(きりとり線
以下)を記入し、担任に提出してください。
記
1 病名( インフルエンザ
)
2 期間 「発症した後 5 日を経過し、かつ、解熱後 2 日を経過するまで」
(学校保健安全法施行規則 19 条)
き り と り せ ん
証
明
書
愛知県立春日井西高等学校長 殿
年
1 病名 (
番 氏名
インフルエンザ
)
2 診断日
月
日
3
月
日
出席停止期間
組
~
月
日まで安静加療中であった
ことを証明します。
4 受診医療機関
平成
保護者
年
月
日
印
平成
年
月
日
保護者様
愛知県立春日井西高等学校
校長
三浦 尚樹
出席停止について
学校保健安全法等、感染症に関する法に基づいて、下記により出席停止といたします。
つきましては、御家庭において医師と相談のうえ、適切な処置をとられますよう御配慮く
ださい。この期間は、欠席扱いになりません。治療に専念していただきますようお願いし
ます。
なお、完治して出校できるようになったときには、医師の診断を受け下記「証明書」(き
りとり線以下)を記入し、担任に提出してください。
記
学校において予防すべき感染症の種類は次のとおりです。
(学校保健安全法施行規則第 18 条)
種類
感染症名
第1種
○エボラ出血熱
○クリミア・コンゴ出血熱
○マールブルグ病
○ラッサ熱
○痘そう
○急性灰白髄炎
○南米出血熱
○ジフテリア
○ペスト
○SARS
○鳥インフルエンザ(H5N1・H7N9)
第2種
○インフルエンザ(鳥インフルエンザ第 1 種を除く)
○流行性耳下腺炎
第3種
○コレラ
○風疹
○細菌性赤痢
○流行性角結膜炎
○水痘
○咽頭結膜熱
○麻疹
○結核
○腸管出血性大腸菌感染症
○急性出血性結膜炎
○百日咳
○腸チフス
○パラチフス
○その他の伝染病※
※その他の伝染病とは、学校で流行が起こった場合にその流行を防ぐため、必要があれば学校長が学校医
(主治医)の意見を聞き、第 3 種の感染症として措置をとることができる疾患です。出席停止を指示する
かどうかは感染症の種類や各地域、学校における感染症の発生・流行の態様などを考慮の上、判断します。
き
り と り せ ん
証
明
書
愛知県立春日井西高等学校長 殿
年
組
番 氏名
1 病名
2
出席停止期間
月
日
~
月
日まで安静加療中であった
ことを証明します。
3 その他特記事項
平成
医療機関名
年
月
日
印