2015年キャリア・コンサルタント講座申込書

申込支部名
支部御中
申込日　月　日
2015年キャリア・コンサルタント講座申込書
ふりがな
性　別
氏　名
男・女
生年月日
<西暦>
□　資格登録会員　（資格登録番号：　年　月　日
）
□　非　会　員
□　会員手続中　(　月　日登録料・会費送金）　（　月　日登録申込書送付）
産業カウンセラー資格（いずれかの□に✓をつけ、番号等を記入)
□　産業カウンセラー（合格証番号：　） □　シニア産業カウンセラー（合格証番号：）
（合格年月日<西暦>　年　月　日 ) （合格年月日<西暦>　年　月　日 )
電話
住　所 (〒　－　）
Fax
昼間の連絡先
(携帯)
E-Mailアドレス：
※明瞭にご記入ください。
受講希望講座申込欄（支部区分、会場名、日程、受講料を記入）
支部区分記載
例（東京１）
特別講座（A）
会場名
日　程
ＣＣ講座(B）
会場名
日　程
受講料（合計金額）
※ＣＣ講座（B)のみ申し込む方は、下記の該当欄にご記入及び✓を付してください。
支部区分
：記載例（東京１）
□
年度特別講習（Ａ）修了
□ 2015年度特別講座（Ａ）受講予定
（開催支部名：
支部）（講座最終日：
□ 2013年度・2014年度キャリア・コンサルタント試験学科一部合格
（修了証番号：
）（一部合格番号：
月
日）
）
(
申込書記入上の留意点　①2015年度（4月～翌年3月）、会員登録に新規お申込済の方は、2015年2月、3月開催の講座
受講料は会員扱いとします。会費の振込明細写し（コピー可）を申込書に添付してください。
ただし、資格登録制度のポイントは会員登録月からの付与になりますので、2月、3月に受講する
資格ポイントは付与されません。
②会員の方で年会費未納の場合、受講料は非会員扱いとなります。
●受付は申し込みとご入金を確認できた方から先着順です。
●申込書に必要事項を全て記入して、受講料振込明細写し（コピー可）を
会
講
員
添付の上、開催支部までFAX又は郵便にてご送付ください。
座
登
●送付先は会報、ホームページ等でご確認ください。
受
録
手
講
●講座開講1週間前までに「開講案内」を送付します。ご確認ください。
続
料
特別講座（Ａ）応募資格
振
会
①産業カウンセラー又はシニア産業カウンセラー有資格者
込
費
振
（2014年度産業カウンセラー試験受験者は合格確定後にお申込みください。）明
込
細
ＣＣ講座（Ｂ）応募資格
明
添
細
①特別講座（Ａ）を修了済み（あるいはＣＣ講座（Ｂ）初日までに修了見込の者）付
添
②2013・2014年度の当協会キャリア・コンサルタント学科試験一部合格者
付
※産業カウンセラー試験の一部合格者は受講できません。
)
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