こころ DF201-11 追 ・ 再 試 験 願 平成 年 月 追 ・ 再 試 験 受 験 票 日 教育部長 殿 次のとおり、追・再試験を受けたいので、願書を提出いたします。 学務課 学務課 学籍番号 学籍番号 本人氏名 本人氏名 ㊞ ㊞ いずれかに○ いずれかに○ 科 目 名 担当教員確認印 ㊞ 追試 ・ 再試 追・再試験 追・再試験 希望科目 追試 ・ 再試 ㊞ 追試 ・ 再試 ㊞ 受験科目 科 目 名 担当教員 確認印 受 験 日 追試 ・ 再試 月 日 限目 ㊞ 追試 ・ 再試 月 日 限目 ㊞ 追試 ・ 再試 月 日 限目 ㊞ 追試 ・ 再試 月 日 限目 ㊞ 追試 ・ 再試 月 日 限目 ㊞ ㊞ 追試 ・ 再試 ㊞ 追試 ・ 再試 【注意事項】 １． 追試験は期限までにその理由を証明する書類を添えて提出されたもののみ受け付ける。 以下に、証明する書類の具体例を示す。 病気・けが 医師の診断書 または短期の場合、治療に係る領収書 忌引き 会葬御礼（写）と保護者の書き添え（父母・祖父母・兄弟・姉妹の認める） 交通機関の事故・延着 事故及び延着証明書 就職試験 受験先の証明書（本校所定用紙 任意様式でも可） その他の事由の場合 詳細な理由書（学生任意様式）学生部長が証明したもの ２． 追・再試験においては、別途手数料１科目あたり１，０００円を徴収する。 ３． この用紙はボールペンで記入し、修正テープは使用しないこと。 ４． 科目名は正式名称で記入すること。 【 注意事項 】 １．追・再試験を受験の際は、必ずこの票を提示し、担当教員確認印をもらうこと。 ２．追・再試験には、レポート等を含む。 追・再試験手数料合計 円 ３．レポートの際は、提出時に必ず担当教員確認印をもらうこと。 ４．全ての追・再試験が終了後、この用紙を担任に提出すること。 なお、提出がなされない場合、追・再試験の成績が無効になる場合がある。 証紙貼付け位置 ※はがれないようにしっかり糊付けしてください。 学務課 総務処理 事務処理 教育部長 教育部長 学務課長 総務部長 学科長 担任 提 出 日 平 成 年 月 日 （受験後、本票を提出するときに記入すること） こころ DF201-11 担任
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