申込用紙

201６ NACK５チームラン（リレーマラソン） in 西武プリンスドーム
申込用紙
201６年4月9日（土）開催
①申込者（チームは代表者）は大会規約に同意の上、本申込用紙に必要事項を記入し、所定の参加料を下記口座にお振り込みください。
（振込依頼人名は代表者のフルネームでお願いします。振込の手数料はご負担ください。）
振込先口座三菱東京UFJ銀行渋谷支店普通 NO. 3516130
株式会社スリーフィールド
②振込の控えを2枚目の用紙に貼付しFAX、メールのデータ添付、郵送のいずれかでお送りください。
（メールの場合は本用紙2枚をスキャン等でPDFまたは画像のデータとし、添付してください。郵送の場合はコピーを貼付してください。）
FAX：03-5919-2006
メール：[email protected]
住所：〒160-0004東京都新宿区四谷2-14-9森田屋ビル501スリーフィールド内
ＮＡＣＫ５チームラン事務局あて
③本申込用紙到着後、翌営業日までに申込受付の確認メールもしくはFAXをお送りします。
（届かない場合は受信拒否設定等の可能性がありますので、下記運営事務局まで必ずご連絡ください。）
④大会１週間前を目安に案内等をお送りします。（期日までに届かない場合はお手数ですが、下記運営事務局まで必ずご連絡ください。）
※締め切りは3月11日です。郵送の際は必着でお願いします。なお、期日前に定員に達した場合はその時点で締め切ります。
※締め切り後は受付できません。締め切り後に振り込んでしまった場合は返金します。（手数料は差し引きます。）
※振込の控えは必ずお手元に保管をお願いします。
フリガナ
大会当日
の年齢
性別
申込者名
歳
（2016年4月9日）
〒
ご住所
固定電話
TEL
携帯
メールアドレス
＠
FAX
案内の送り先住所
〒
会社名・所属等
※上記住所と異なる場合
保護者の同意欄
（未成年者のみ）
※参加者が未成年者の場合は保護者の方は署名をお願いします。
●該当するエントリー項目にチェックおよび記入をお願いします。
参加資格：チームラン（リレーマラソン）・・小学生以上、2～15名でエントリー
（未成年者は保護者の承諾が必要・小中学生のみのチームは保護者1名以上の付き添いが必要）
親子マラソン・・小学生以下のこどもと保護者のペア
チームラン
（チームでエントリー）
参加料
2名チーム 9,200円
11名チーム 37,400円
3名チーム 13,800円
12名チーム 40,800円
4名チーム 16,400円
13名チーム 44,200円
5名チーム 20,500円
14名チーム 47,600円
6名チーム 21,600円
15名チーム 51,000円
7名チーム 25,200円
チーム名（10文字以内）
8名チーム 27,200円
9名チーム 30,600円
10名チーム 34,000円
小中学生のみのチームの場合は付き添い
保護者の代表者名をご記入ください。
フリガナ
旧字、特殊記号など使用できない場合があります。
ご了承ください。主催者側で独自に変換します。
親子マラソン・1周
（親子でエントリー）
参加料：2,500円
こどもの名前
フリガナ
こどもの年齢
（大会当日2016年4月9日）
歳
注）本大会は雨天決行ですが、荒天・地震・風水害・降雪・路面凍結・事件・
事故・疫病等により開催を縮小・中止する場合があります。その場合は
参加料の返金はできません。また、入金後のキャンセルによる返金は
できません。ご了承ください。
FAX：03-5919-2006
メール: [email protected]
お問い合わせ：運営事務局（スリーフィールド内）TEL：03-5919-2005（平日11：00～19：00）
２枚目の用紙に振込控えを貼付してください。
１枚目の用紙に必要事項を記入し、本用紙に振込の控えを貼付してください。
『201６NACK５チームラン（リレーマラソン） in 西武プリンスドーム』
振込控え貼付用紙
※１枚目の用紙と一緒にお送りください。
FAX：03-5919-2006
メール：[email protected]
住所：〒160-0004東京都新宿区四谷2-14-9森田屋ビル501スリーフィールド内ＮＡＣＫ５チームラン事務局あて
控えは必ずお手元に保管をお願いします。
控え貼付
大会規約：参加者は、本大会への参加にあたり、大会規約すべての項目に同意をして参加しなければなりません。大会エントリーをされた方は下記大会規約すべての項目に同意をしたと
して扱われます。
1.自己都合による申込後の種目変更、キャンセルはできません。また、過剰入金・重複入金の返金はいたしません。
2.荒天・地震・風水害・降雪・路面凍結・事件・事故・疫病等による開催縮小・中止についてはその都度主催者が判断し決定します。開催縮小・中止の場合、参加料は返金いたしません。
3.参加者は、心疾患・疾病等なく、健康に留意し、十分なトレーニングをして大会に臨みます。傷病、事故、紛失等に対し、自己の責任において大会に参加します。
4.参加者は、大会開催中に主催者より競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止の指示に直ちに従います。また、主催者の安全管理・大会運営上の指示に従います。
5.参加者は、大会開催中に傷病が発生した場合、応急手当を受けることに異議ありません。その方法、経過等について、主催者の責任を問いません。
6.参加者は、大会開催中の事故、紛失、傷病等（後遺症含む）に関し、その原因の如何を問わず主催者の責任を免除し、参加者のほか親族、相続人、遺言執行人、管財人などから損害
賠償請求などの一切の請求を行いません。
7.参加者は、大会開催中の事故・傷病への補償は大会側が加入した保険の範囲内であることを了承します。
8.参加者の家族・親族、保護者（参加者が未成年の場合）、またはチームメンバー（代表者エントリーの場合）は、本大会への参加を承諾しています。
9.参加者は年齢・性別等の虚偽申告や申込者本人以外の出場(代理出走)はしません。それらが発覚した場合、出場・表彰の取り消し、次回以降の参加資格はく奪等、主催者の決定に従
います。また、主催者は、虚偽申告・代理出走者に対して救護・返金等一切の責任を負いかねます。
10.参加者は、大会の映像・写真・記事・記録等（において氏名・年齢・性別・記録・肖像等の個人情報）が新聞・テレビ・ラジオ・雑誌・インターネット・パンフレット等に報道・掲載・利用され
ることを承諾します。あわせて、その掲載権・使用権が主催者に属することを承諾します。
11.参加者は競技前、競技中にアルコール類は摂取しません。
12.参加者は大会ルールを守り、参加者全員が安全に楽しく参加できるように協力します。
13.参加者の個人情報の取扱いは、別途記載する主催者の規約に則ります。
個人情報の取り扱いについて：個人情報は主催者が次の利用目的の範囲内でのみ利用させていただくものとし、法令が認める場合を除き本人の同意なく第三者に提供することはありませ
ん。エントリー受付業務、参加通知書等本大会運営における必要物の送付、関連情報の通知、緊急時の連絡、次回大会・関係団体関連の大会、商品、サービス等の案内。
お問い合わせ：運営事務局（スリーフィールド内）TEL：03-5919-2005（平日11：00～19：00）

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