ワスク・パイプフォーム FAX注文書 ワスク・パイプフォームは下記のいずれかにFAXしてお求めください。 ◎ 株式会社WASC基礎地盤研究所 ◎ 販売代理店 ：株式会社ワイビーエム ：株式会社エヌ・エス・ピー ★ 株式会社WASC基礎地盤研究所へお申込の場合は下記にご記入のうえFAXしてください。 株式会社WASC基礎地盤研究所 御中 【FAX】 072-625-3631 株式会社WASC基礎地盤研究所 〒567-0881大阪府茨木市上中条２丁目５番３７号すばるビル202 TEL ： 072-625-3630 FAX ： 072-625-3631 FAX送信 （この用紙の下面に必要事項を記入のうえ送信してください） ワ ス ク WASCパイプフォーム申込書 （〒 - ） ご住所 会社名 部署名 ㊞ ご担当者氏名 ご担当者電話番号 発送ご希望日 年 月 日 支払い方法 請求書〆日 ご記入ください 支払日（銀行振込） 販売セット名 標準セット パイプフォームセット 保護ガイドセット 単 価 11,200 11,300 10,000 月 日 請求書は郵送にて別送 月 日 数 量 箱 箱 箱 ※ 1箱単位からの注文とさせていただきます。 下記の3つのタイプがありますのでご購入の際には、どれかをお選びください。（○で囲んでください） ●標準セット： WASCパイプフォーム 54個 WASCパイプフォーム保護ガイド 6個 記録シート 54枚 ●パイプフォームセット： WASCパイプフォーム 60個 記録シート 60枚 ●保護ガイドセット： パイプフォーム保護ガイド 60個
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