回覧 受付担当 担当係長 課長補佐 課長 要望番号 受 付 日 調査担当 簡易補修要望書 （道路維持、交通安全施設等） 申 校区名・行政区名 請 者 提出日：平成 年 月 日 （代表者名） 印 TEL. （ ） ※ 該当するものに☑をつけてください。 １．舗装について □舗装の補修 ２．排水について □側溝の補修 □舗装の欠損 要 望 内 容 ４．その他 □砂利散布・運搬 □伐採 □その他事項 ３．交通安全施設 □道路反射鏡 □側溝蓋の破損 □防護柵（ｶﾞｰﾄﾞﾚｰﾙ等） □側溝の浚渫 □区画線 ・砂利の量 2tトラック× 台分 ・希望日時 平成 年 月 日 時頃 ・搬入場所 ※位置図を添付してください。 ※上記を補足する具体的内容（要望内容を具体的に記入してください） 注 意 事 項 ※ 道路を新たに設ける工事（新設）及び既設の道路の機能等を現状より良くするための工事（改良）は、 様式第１号を用いて要望書を提出してください。 ※ 要望書は箇所ごと・要望内容ごとに１枚づつ提出してください。 ※ 要望箇所・状況がわかる図面、地図、写真等を添付してください。 ※ 個人の私財産に影響を及ぼす場合または私有地に交通安全施設等を設置する必要がある場合は、 所定の同意書を添付して提出してください。 ※これより下段は記入しないでください。 要望路線 □ 市道（路線番号： 号）（路線名： 線） □ 市道認定外道路（里道・筑後市公衆用道路） □その他（ ） ※ 市道認定外道路（公道）に対する要望は「砂利の運搬」に限る。 要望区分 市 役 所 記 入 欄 □ 維持 □交通安全 □その他（ ） 調査結果 調査日 調査 担当 課内意見 備考・受付 処理内容 処理年月日 平成 年 月 日 年 月 日
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