※ 農道の生コン舗装及び拡幅改良、農業用水路・排水路の改修などを地元施工で実施する事業 です。 提出書類 様式－協１ 協働のむらづくり事業 実施要望書 平成 年 月 日 飯山市長 あて 区 名 区長名 印 ※ 該当項目にレ印をし、必要事項を記入してください。 箇 所 ・ 路 線 名 新 規 ・ 継 続 施 工 内 容 □ □ □ □ □ □ □ 新規要望箇所 □ 継続要望箇所 農道を生コン舗装したい 農道を拡幅したい（舗装なし） 農道を拡幅して舗装したい 農業用水路・排水路にU字溝などを布設したい 農業用水路・排水路を維持補修したい（土水路の泥上げやU字溝の部分的な補修） その他 → 施工内容を記入（ ） 施 工 の 理 由・ 目的 施 工 延 長 等 改良したい区間の延長 ｍ 現在の道路（水路）幅 ｍ ・ 改良後の道路（水路）幅 ｍ 工事の実施方法 □ 地元直接施工 （区民または受益者で直接工事を実施する） □ 建設業者委託 （区または受益者から建設業者に施工を委託する） 位 ※ 新規要望箇所は位置図のほか要望箇所の写真を添付してください。 置 図 ※ 農道の砕石敷き均しを地元施工する際の砕石を支給します。 提出書類 様式－協２ 農道補修用砕石 支給要望書 平成 年 月 日 飯山市長 あて 区 名 区長名 印 ※ 運搬車種を選択し、必要台数を記入してください。 車 種 種類 砕 石 の 種 類 運搬車種・台数 搬 入 希 望 日 砕石置き場略図 ２ｔ車 ４ｔ車 １０ｔ車 （積載量 約１．０m3） （積載量 約２．５m3） （積載量 約６．０m3） 砕 石 ２５㎜以下 台 台 台 砕 石 ４０㎜以下 台 台 台 平成 年 月 日 ※ 協働のむらづくり事業で水路改修や農道改良を行う際に、水路または農道の隣接地を使用する場合は土地所有者 の同意書を提出してください。 提出書類 様式－協３ 協働のむらづくり事業 同意書 平成 年 月 日 飯 山 市 長 殿 私たちは、 区において計画している協働のむらづくり事業に伴う私有地の使 用について、異義なく同意します。 住 所 氏 名 印
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