マネジャー 担当主査 スタッフ □ 被保険者 取得日及び喪失日 健康保険 証明願 一次確認 二次確認 □ 被扶養者 認定日及び削除日 平成 年 月 日 ※捺印欄への押印を必ずお願いします 下記の事項につき証明願います。 被 保険証記号・番号 保 事 業 所 名 険 氏 者 生 年 月 日 － 名 昭和 ・ 平成 年 月 日 氏 名 印 被保険者 との関係 申 請 者 住 所 本人・その他（ ） 〒 電話番号 （ ） ※証明書を郵送で受取る場合は、申請者住所に送付します。 また、申請者が被保険者・被扶養者と異なる場合は下記の委任欄の記入が必要です。 委 任 欄 上記の者に、この証明願の申請および、証明書の受理を委任します。 被保険者・被扶養者氏名 印 下記について、希望される証明事項の□欄に「レ」等のしるしを付けてください。 また、証明を希望される該当者の方の氏名等及び提出先・使用目的をご記入ください。 □ 被 保 険 者 □ 被 扶 養 者 氏 名 提 出 □ 資格取得日 生 年 月 日 □ 資格喪失日 証 明 事 項 昭和 平成 年 月 日 □認定日 ・ □削除日 昭和 平成 年 月 日 □認定日 ・ □削除日 昭和 平成 年 月 日 □認定日 ・ □削除日 昭和 平成 年 月 日 □認定日 ・ □削除日 先 市・区・その他（ ） 使 用 目 的 国民健康保険加入・その他（ ） ※証明書の交付を窓口で受ける場合は、身分を証明するもの(運転免許証・社員証等)が必要です。 提 出 受付日付印 先 受領印 〒102-8017 東京都千代田区富士見１－１２－８ ＴＪＫプラザ 東京都情報サービス産業健康保険組合 適用グループ 宛 ℡ ０３－３２３９－９８１６ 改H27.12
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