海外旅行保 険 申込書 AIU損 害保険株式会社 御中 爺 保 険 会社 提 出用 覺社 との契約 に際し、重要 事項 説明 書 (契 約概 要・注 意喚起情 報、個 人情 報 の取扱 いを含 む)を 受領 しその説 明を受 け、海外 旅 行保 険善通保 険 約款 およびこれにセットされた特 約 の内容を了解 した うえて次のとおり保険契約を申し込みます。なお、本申込書に記載した事項は事実に相遺ないことを警約します。 リュウガク ハナコ 450 保護者様の氏名 留学 花子 5 15 市外局番 RYUGAKU TARO 生徒様の氏名をパスポートと同じ綴りで 15 保護者様の住所 0001 愛知県名古屋市中村区那古野1-47-1 署名の場合、 捺印不要です。ただし申込人が法人の場合は「法人名」と 「役職名・代表著名Jを ご記入のうえ、 代表者(役 職者)印 をご捺印ください。 1996 1 20 052 ご指定く ださ ピ 561_ 4 43 8588 8821 重■ 凱務先 努帯 生徒様の住所 愛知県蒲郡市海陽町三丁目12番地 1 ○○寮 ○号室 17 I中 ,入 ! 人の爺 :ヽ 澪 号 と冗↑ろ1早 今 のユ〔 市外局番 名 (男 u紙 明細を提出ください) 090 (日 中 の連 絡 先 をご指 定 ください ) 蔚婁 輔 先 錦 5678 ―1234 本契約内容を了解 のうえ、被保 険者となることに同意します。あわせて、同条件で延長される契約 についても同様 に同意 します。 生徒様が自筆 ￨_懲 留学 太郎 ￨ 苦 (被 保 険 者 )数 が2∼ 5名 の契 約 の増 合 、保 険 会 社 提 出用 裏 面 にご署 名 ダ ⑥主な旅行先 ①② につい ガン ヨ つ ヾ オ眸 ア 北書米 ては保険期 間が31日 ま ギ南米 ア剪)力 ぞ0他 ■:凍 または脳疾患、 ガン 心疾患、 ②これまで継続して1か 月以上入院したこと、 での場合は を患ったことがあ すか? 「キューバ」が渡航先に含まれますか? ⑥今回のご旅行中、 ',ま 記入不要 の詳細は ヽfえ ￨は (i:iヱ ￨ (:I笠 i:)→ そ (て ご ) 加入いただけません。 /財 ゲ 蛉 ,シ ( ( ) 去3年 間 に海外旅行保険または国内旅行傷害保険の携行品 (損 害保険金 を5回 以上請求または受領されていますか? (ii:工 → 出発後の予定の変更により `i:「キュ ￨ごーバ」に渡航された場合など、いかなる場合でも、 「キューバ」において生した事故については保険金をお支払いすることができません ので、ご了承ください。 ) ) (■笠i' ■ご加入いただけません。 危険な運動 (前 ベージ参照)を 伴 いますか? ⑦今回のご旅行中、 ―の補償 内容を提供する他の保 険契約 (共 済を含 む)が あ すか? ',ま 「多重契約によ トカ ド 付務保険は除きます。 る保険金詐欺 (生 命保険・簡易保険・クレジン 防止」のためにおたずねするものです。) (Iiえ ) 旅 行 目的 旅 行 目的 に応 し て学 な 名 査 :I VSAの 岳 遮 元 な どの iじ 入 号 力!必'マ 要 とす 死亡保 険金 受取人氏名 朗} 月 6 日より20 15 年 ‐ ｀: :ご 加入いただけません。 下ほて 今回のご旅 行中に従事する職務がありますか? ※たとえば建設作業、商品仕入などのように詳しくご記入ください。 8 ) 月 20 日まで 31日 まで i印 ) (ご (ご ) (自 1000/O (支 ) (自 (支 ) 陽 厭翻 3か 月まで 張・駐在先都市名 Ⅲ航空機運延 1 補償あl,(2万 円 ) 留守宅家財 (支 払願度額)(小 か 家族総合鶴債 (支 払眼度額 ) 旅行変更費用 (支 払眼度額):￨ (中 進41□ 賃月のみ将倫崎rlt7卜 ) )〕 , 累患一時帰回貴用 (支 払眼度額) (支 ) rl: ) 時法 契領 特EB番 号 扶養者氏名 (ロ ーマ字ge入 ) 留学終了予定 20 年 月 ■● ∼ イ￨イ 61に ついては 璃 ベージをご参照ください 十 旧証券番号 領収日 誕控 約号 契番 lH代 理猫 ‐‐ ,・ Bテ 1‐ サ コド 20 家族総合賠償 年 備考 支払限度額 保険会社名 募集人IC 122(F00,200) l名 当りの保険全額 (ご 契約全嶺 詢嚇 マーケティ 13,850 3か 月以上 ・この申込書は保護者様にてご記入ください。 保 険全顔 契約 金 額 福慣項 目 保 険 金額 契 約 金算 家族緊急―時帰目費用 払霰皮働 ・「旅行者が自筆」の欄のみ生徒様にてご記入ください。 1000 : : 0∞ 疾務 死 亡 クル ーズ旅行取消 費用 (支 払眼度額 B人贈信責任 己負担傾ttl ・ボールペンでしっかり記入してください。 000 上 記 金額 の3%∼ ・訂正する場合は必ず訂正箇所に捺印してください。 ¥ 1 0∞ 裁 摂 者 只用 払 眼鷹 額 1000 学業費用 ft604>(¨ 001(160bl ・旅行出発日時点で満15歳未満の生徒様は、保険タイプ「L82」にはご加入できま 豪留学盛貌費用・学策費用ttットす蓼93は 扶舞奢氏名および留学終了予定時雅 次の幅にど配入く着 、 ¥ 000 携 行 品 己負担 額 なし 1000 鞭 “ せんので予めご了承ください。 ご興的,イ 700o 〔 欲 および 4キ 約 が 自動 的 に適 用 されます。 自己ⅢⅢングコード イ ン ョ ン ＦＩ Ｉ Ｌ ＊注意 31日 超 ト タイプ以外の契約をご希望の増合にご記入く ださい。(保 険期間 31日 まで ↓とン こ契 切 笠 租 ,tSC入 し (め ●個 頂 狽 日υ′分 に B用 し、W人 の めつた網 旧 狽 日Vl硼 り この係 阪 IIIH万 Jl‐ I顔 藍 報 ヽ 演属治霞費用 (支 払霰度顔) 1 i出 派遣元 ) l との 機 柄 ″tイ 末ムと賛,大 t法 た石:ヽ 1)、 とする11介 に::入 不′て, 傷吝治置費用 (支 払眼皮働 8 て ,寄 託手荷物運延 li補 償あt,(10万 円 旅 行 き ￨ 電 薔後 退 障 害 (必 須 ) L ( l― 傷 書死 亡 (必 須 ) ( 15 壁推 宝:学 フリガナ) 桐信 項 目 Citi工 ) ーみり ワ ■ 学襟旅行 コの他 ∼ Barnes Tennis Center ■:張 旅行舌(機 保険舌 死 亡保 険 全 受 取 人 を上 記 の者 に指 定 することに同 意 します が同意するため 〔 i の署名・接卸 `￨:王 A74・ (え 1 」 の詳細は ) (■ 笠 i:)→ そ パンフレットよりご希望のタイプをお選びください 申し込 みいたたく保 険の内容 についてご記 入ください。 20 15 年 8 特定書 ttヽ (1工 :)→ その詳細についてO印 とご記入をお願いします。 保険種類封 海外旅行保険 2普 通傷害保険 3家 族傷害保険 4.交 通事故傷害保険 5夫 済などその他 ( 保険会社名など( )傷 害死亡保険金額 ( 0お ) 証券番号 第一次保険の内容 万円 ご 契 約 タイ プ ー 覧 表 ①短期留学用プラン(保 険期間1日 ∼31日 まで) 満 69才 以下用 (ご 年 令 は旅行 出発 日時 点 とな す。) ',ま 満70才 以上の方には別途ご契約タイプをご用意していますので、 取扱代理店または弊社にお問い合せください。 こ契 約 タ イ プ 傷 傷 害 害 後 椒騨 駆【 :￨ 死 遺 障 (笹 遺 瞳 喜 の 裸 管 に応 t,て う 亡 5,000万 円 害 150万 円∼5,000万 円 保険金額 治 療 ・ 救 援 費 用 (支 払限度顔 /1事 故 l疾 病 あたり) 緊 急 歯 科 治 療 費 用 ※3 払 F目 2,000万 円 90万 円∼3,000万 円 90万 円∼3,000万 円 60万 円∼2,000万 円 限 ※1 無 1,500万 円 (疾 病応急治療・救樗 :用 300万 円限度 )※ 2 i (疾 病応急治療・取〕 1,500万 円 用300万 円限度)※ 2 10万 円 10万 円 10万円 亡 3,000万 円 3,000万 円 3,000万 円 2,000万 円 任 膚 節 ノ1車 散 あ た めヽ 行 品 ※4 1億 円 1億 円 1億 円 電億 円 30万 円 30万 円 30万 円 30万 円 5万 円 5万 円 5万 円 5万 円 疾 病 個 人 賠 `支 3,000万 円 10万 円 払]屋 膚節う `芝 携 3,000万 用 死 償 責 (携 行品 1つ あたり10万 円限度 ) (乗 車券・航空券などの場合は5万 円限度) 旅 行 事 故 緊 急 費 用 ×5 (支 払限度額 ) 保険期間(以 下同桟)1日 まで 5,270円 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 6,120円 6,870円 7,450円 81360円 9,200円 まで まで まで まで まで 保険料 4,580円 5,360円 6,070円 6,630円 7,520円 8,320円 9,080円 9,780円 10,380円 10,990円 11,600円 12,250円 12,890円 13,380円 13,850円 14,680円 15,820円 16,960円 18,100円 19,190円 10,040円 10,780円 まで まで まで 11,400円 10日 ま で 11日 ま で 12日 ま で 13日 ま で 14日 ま で 15日 ま で 17日 ま で 19日 ま で 21日 ま で 23日 ま で 25日 ま で 27日 ま で 29日 ま で 31日 ま で 12,070円 12,720円 13,430円 14,090円 14,600円 15,110円 16,040円 17,260円 18,440円 19,680円 20,330円 22,140円 23,410用 20,420R 21,590円 22,810円 24730円 4,270円 4,940円 5,520円 5,990円 6,770円 7,460円 8,120円 8,710円 9,210円 9,720用 10,240円 10,300円 11,340円 11,740円 12,140円 12,850円 13,810円 14,760円 15,720円 刊6,630円 17,680円 18,670円 19,690円 3,480円 4,130円 4,680円 5,140円 5,900円 6,560円 7,170円 7,730円 8,210円 8,690円 9,180円 9,690円 10,210円 刊0,600円 10,970円 11,610円 12,530円 13,440円 14,320円 15,180円 16,180円 17,090円 181050円 ②短期留学用プラン(保 険期間32日 ∼3か 月まで) 満 69才 以下用 (ご 年 令 は旅 行 出発 日時点 となし ,ま す。) 満70才 以上の方には別途ご契約タイプをご用意していますので、 取扱代理店または弊社にお問い合せください。 こ契 約 タ イ プ (後 保 険 金 額 害 後 死 遺 亡 堂口 害 障∝ 傷 傷 遺障害 の程度 に応 l固 携 病 人 死 3,000万 円 2,000万 円 150万 円∼5,000万 円 90万 円∼3,000万 円 90万 円∼3,000万 円 60万 円∼2,000万 円 1,500万 円 1,500万 円 賠 停 責 え あたり) 3,000万 円 3,000万 円 3,000万 円 2,000万 円 任 1億 円 1億 円 1億 円 1億 円 30万 円 30万 円 30万 円 30万 円 10万 円 10万 円 10万 円 10万円 品 ×4 行 rす ￨′ 、 8日 I営 輌) 航 空 機 遅 廷 費 用 ※7 (支 払 限 〕:額 ) 保険期間(以 下同様)32日 ∼ 34日 まで 39日 46日 53日 まで まで まで 2か 月 ま で 3か 月 ま で 中 亡 航空機寄託手帝i物 遅延 ×6 7 3,000万 円 蜘 疾 (携 行品 ]つ あたり,0万 円限度 ) (乗 車券 航空券などの場合は5万 円限度 ) 保 険 料 5,000万 円 2万 円 2万 円 24,610円 26,150円 31,490円 37,770円 43,650円 60,910円 22,090円 23,450円 28,570円 34,530用 39,950円 56,210円 2万 円 18,850円 20,080円 24,190円 28,980円 33,470円 46,670円 2万 円 16,380円 17,920円 21,720円 26,120円 30,120円 421190円
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