お薬手帳貼付用 吸入指導報告書 (2015.5.30掲載)

吸入指導報告書(お薬手帳用)
実施日
月
日
担当者
●初回 ・ 継続 (
職種
吸入指導報告書(お薬手帳用)
薬剤師・その他(
)
施設名
回目) 指導
実施日
月
日
担当者
*初回指導⇒
初回指導⇒初めて処方された薬剤を指導した時
【手技の確認】
段階評価で行い、数字
数字を記入
手技の確認】 [評価方法:0〜5 の6段階
段階
数字を記入してください
を記入
●初回 ・ 継続 (
回目) 指導
薬剤名
薬の準備
薬の準備
吸入前の息吐き
吸入前の息吐き
吸入する
吸入する
吸入後の息止めと息吐き
吸入後の息止めと息吐き
うがい
うがい
後片付け
後片付け
残量の確認/保管
残量の確認/保管
❏ 口頭指導
❏ 動画使用
❏ 患者さんによる吸入実地
●アドヒアランス
アドヒアランスの評価
アドヒアランスの評価
【連絡事項】
❏ 吸入説明書提供
❏ 薬剤師による実演
説明の内容 (複数選択可)
❏ 口頭指導
❏ 動画使用
❏ 患者さんによる吸入実地
●アドヒアランス
アドヒアランスの評価
アドヒアランスの評価
内容
処方通り使用している
*初回指導⇒
初回指導⇒初めて処方された薬剤を指導した時
0(できない
できない[0%]),
1=20%, 2=40%, 3=60%, 4=80% 5(できる
できる[100%])
できない
できる
項目
❏ 吸入説明書提供
❏ 薬剤師による実演
)
【手技の確認】
段階評価で行い、数字
数字を記入
手技の確認】 [評価方法:0〜5 の6段階
段階
数字を記入してください
を記入
薬剤名
説明の内容 (複数選択可)
薬剤師・その他(
施設名
0(できない
できない[0%]),
1=20%, 2=40%, 3=60%, 4=80% 5(できる
できる[100%])
できない
できる
項目
職種
評価
□良好
□不良
【忘れる頻度(
内容
)】
処方通り使用している
【連絡事項】
評価
□良好
□不良
【忘れる頻度(
)】
吸入指導報告書(お薬手帳用)
実施日
月
日
担当者
●初回 ・ 継続 (
職種
吸入指導報告書(お薬手帳用)
薬剤師・その他(
)
施設名
回目) 指導
実施日
月
日
担当者
*初回指導⇒
初回指導⇒初めて処方された薬剤を指導した時
【手技の確認】
段階評価で行い、数字
数字を記入
手技の確認】 [評価方法:0〜5 の6段階
段階
数字を記入してください
を記入
●初回 ・ 継続 (
回目) 指導
薬剤名
薬の準備
薬の準備
吸入前の息吐き
吸入前の息吐き
吸入する
吸入する
吸入後の息止めと息吐き
吸入後の息止めと息吐き
うがい
うがい
後片付け
後片付け
残量の確認/保管
残量の確認/保管
❏ 口頭指導
❏ 動画使用
❏ 患者さんによる吸入実地
●アドヒアランス
アドヒアランスの評価
アドヒアランスの評価
【連絡事項】
❏ 吸入説明書提供
❏ 薬剤師による実演
説明の内容 (複数選択可)
❏ 口頭指導
❏ 動画使用
❏ 患者さんによる吸入実地
●アドヒアランス
アドヒアランスの評価
アドヒアランスの評価
内容
処方通り使用している
*初回指導⇒
初回指導⇒初めて処方された薬剤を指導した時
0(できない
できない[0%]),
1=20%, 2=40%, 3=60%, 4=80% 5(できる
できる[100%])
できない
できる
項目
❏ 吸入説明書提供
❏ 薬剤師による実演
)
【手技の確認】
段階評価で行い、数字
数字を記入
手技の確認】 [評価方法:0〜5 の6段階
段階
数字を記入してください
を記入
薬剤名
説明の内容 (複数選択可)
薬剤師・その他(
施設名
0(できない
できない[0%]),
1=20%, 2=40%, 3=60%, 4=80% 5(できる
できる[100%])
できない
できる
項目
職種
評価
□良好
□不良
【忘れる頻度(
内容
)】
処方通り使用している
【連絡事項】
評価
□良好
□不良
【忘れる頻度(
)】