吸入指導報告書（お薬手帳用） 実施日 月 日 担当者 ●初回 ・ 継続 （ 職種 吸入指導報告書（お薬手帳用） 薬剤師・その他（ ） 施設名 回目） 指導 実施日 月 日 担当者 *初回指導⇒ 初回指導⇒初めて処方された薬剤を指導した時 【手技の確認】 段階評価で行い、数字 数字を記入 手技の確認】 [評価方法：0〜5 の6段階 段階 数字を記入してください を記入 ●初回 ・ 継続 （ 回目） 指導 薬剤名 薬の準備 薬の準備 吸入前の息吐き 吸入前の息吐き 吸入する 吸入する 吸入後の息止めと息吐き 吸入後の息止めと息吐き うがい うがい 後片付け 後片付け 残量の確認／保管 残量の確認／保管 ❏ 口頭指導 ❏ 動画使用 ❏ 患者さんによる吸入実地 ●アドヒアランス アドヒアランスの評価 アドヒアランスの評価 【連絡事項】 ❏ 吸入説明書提供 ❏ 薬剤師による実演 説明の内容 (複数選択可) ❏ 口頭指導 ❏ 動画使用 ❏ 患者さんによる吸入実地 ●アドヒアランス アドヒアランスの評価 アドヒアランスの評価 内容 処方通り使用している *初回指導⇒ 初回指導⇒初めて処方された薬剤を指導した時 0(できない できない[0%]), 1=20%, 2=40%, 3=60%, 4=80% 5(できる できる[100%]) できない できる 項目 ❏ 吸入説明書提供 ❏ 薬剤師による実演 ） 【手技の確認】 段階評価で行い、数字 数字を記入 手技の確認】 [評価方法：0〜5 の6段階 段階 数字を記入してください を記入 薬剤名 説明の内容 (複数選択可) 薬剤師・その他（ 施設名 0(できない できない[0%]), 1=20%, 2=40%, 3=60%, 4=80% 5(できる できる[100%]) できない できる 項目 職種 評価 □良好 □不良 【忘れる頻度（ 内容 ）】 処方通り使用している 【連絡事項】 評価 □良好 □不良 【忘れる頻度（ ）】 吸入指導報告書（お薬手帳用） 実施日 月 日 担当者 ●初回 ・ 継続 （ 職種 吸入指導報告書（お薬手帳用） 薬剤師・その他（ ） 施設名 回目） 指導 実施日 月 日 担当者 *初回指導⇒ 初回指導⇒初めて処方された薬剤を指導した時 【手技の確認】 段階評価で行い、数字 数字を記入 手技の確認】 [評価方法：0〜5 の6段階 段階 数字を記入してください を記入 ●初回 ・ 継続 （ 回目） 指導 薬剤名 薬の準備 薬の準備 吸入前の息吐き 吸入前の息吐き 吸入する 吸入する 吸入後の息止めと息吐き 吸入後の息止めと息吐き うがい うがい 後片付け 後片付け 残量の確認／保管 残量の確認／保管 ❏ 口頭指導 ❏ 動画使用 ❏ 患者さんによる吸入実地 ●アドヒアランス アドヒアランスの評価 アドヒアランスの評価 【連絡事項】 ❏ 吸入説明書提供 ❏ 薬剤師による実演 説明の内容 (複数選択可) ❏ 口頭指導 ❏ 動画使用 ❏ 患者さんによる吸入実地 ●アドヒアランス アドヒアランスの評価 アドヒアランスの評価 内容 処方通り使用している *初回指導⇒ 初回指導⇒初めて処方された薬剤を指導した時 0(できない できない[0%]), 1=20%, 2=40%, 3=60%, 4=80% 5(できる できる[100%]) できない できる 項目 ❏ 吸入説明書提供 ❏ 薬剤師による実演 ） 【手技の確認】 段階評価で行い、数字 数字を記入 手技の確認】 [評価方法：0〜5 の6段階 段階 数字を記入してください を記入 薬剤名 説明の内容 (複数選択可) 薬剤師・その他（ 施設名 0(できない できない[0%]), 1=20%, 2=40%, 3=60%, 4=80% 5(できる できる[100%]) できない できる 項目 職種 評価 □良好 □不良 【忘れる頻度（ 内容 ）】 処方通り使用している 【連絡事項】 評価 □良好 □不良 【忘れる頻度（ ）】
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