（様式第１号） 福祉機器等（福祉機器・視聴覚機器・備品・その他）貸与申請書 社会福祉法人永平寺町社会福祉協議会長 申請年月日 申 平成 住 所 氏 名 住 所 氏 名 年 殿 月 日 永平寺町 請 者 使用者 または団体 ㊞ 連絡先 連絡先 団体名 使用貸与福祉機器等名 分類（区分） ℡ ℡ 備品番号 □ 福祉機器（介護用品） 福祉機器（介護用品） 貸与の理由 使用貸与福祉機器等名 分類（区分） 備品番号 使用貸与福 □視聴覚機器 祉機器等名 □ 一般備品 □ ビデオ・ＤＶＤ・書籍等 □ 使用期限 その他 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 特記事項 事務局長 課 長 係 長 係 貸出確認 最終返却確認欄 （機器管理責任者） 返却確認 返却年月日 福祉機器（音楽療法使用楽器等）貸与申請書 使用場所 施設名・サロン名等 物品名 ○印 鳴 個数 子 ＊キララ タンバリン ＊エナジーチャイム カスタネット ＊シフォンスカーフ ドラム バスドラム・小ドラム フラップバルーン 大 ＊中 中ドラム スメアドラム シンバル 大２ スタンド型 使用貸与 ＊小 フルーツシェイカー 小１ トライアングル フラダンス衣装一式 手持ち型 ツリーチャイム一式 ＊「みんなの歌集」50 冊 と曲ＣＤ （返却時、数 を確認） 個数 ＊手回しオルゴール 鈴 楽器・物品名 物品名 ○印 ウッドブロック ゴムベルト 特長 ギ ロ 中 短 タオル ピコピコハンマー うちわ ＊ぽこどり パタカラカード その他 使用期限 平成 特記項目 年 月 日（ ）時間 ： ～ 月 日（ ）時間 貸出 返却 確認 確認 ： ＊の印のある楽器は E.M.C 永平寺ミュージック・ケア研究会所有のものですので会にご確 認ください。
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