海洋散骨同意書・依頼書
私、 は故人の遺骨の管理責任者として、私の責任において
有限会社航に故人 の海洋散骨（チャーター散骨・代行散骨）を
※どちらかに○をして下さい。
有限会社航の海洋散骨約款に基き依頼します。
尚、家族・親族等の異議はありません。
散骨をする遺骨の割合
（全て ・ 一部）の遺骨の散骨を希望します。
※必ず、どちらかに○をして下さい。
故 人 の 氏 名
故 人 の ふ り が な
依
頼
日
住
所
Ｔ
Ｅ
Ｌ
申 込 者 の 氏 名
申込者のふりがな
故 人 と の 続 柄
平成 年 月 日
印

海洋散骨依頼書

東京海洋散骨 散骨お申込書

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