(4)_個人情報の提出にかかる同意書

（様式３）
個人情報の提出にかかる同意書
特別養護老人ホームゆうけあ相河が業務上知り得た契約者及びその家族の情
報を、次のとおり提供することについて同意いたします。
1. 必要に応じて、入所検討委員会などに用いる場合
2. 必要に応じて、他のサービス提供事業者に提供する場合
3. その他、正当な理由がある場合
平成
年
月
日
特別養護老人ホームゆうけあ相河
施設長
田中和子
殿
住所
氏名
印
本人が署名できない場合
理由
□ 同意があるが身体が不自由なため署名できない
□ 同意の意思を表明できない
□ その他（
代理人氏名
住
所
電話番号
本人との関係
）
印
（
）

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