(1／2) 平成27年8月吉日 競技会参加者 及び関係者各位 宇宙エレベーターロボット競技会 実行委員会 小林 道夫 写真・動画の撮影・掲載及び免責事項について 拝啓 時下、ますますご健勝のこととお慶び申し上げます。 宇宙エレベーターロボット競技会実行委員会では、宇宙エレベーターの基本的な概念を学 習する取り組みの一つとして、レゴ○ R ブロックを使用したレース競技大会を展開しております。 それに伴い、11 月 8 日(日)に日本科学未来館にて実施する講演会、競技会を広報用に撮影い たします。ご子息、ご息女様の写真・動画掲載にあたっては個人情報保護の面から十分な配 慮をしてまいります。 また、競技会参加にあたっては、競技会に関する免責事項のご了解が必要になります。 2 ページ目記載の詳細をご確認の上、それぞれの趣旨をご了解いただきまして同意書をご提 出下さいますようお願い申し上げます。 敬具 ＊ 本 同 意 確 認 書 の 提 出 を も っ て 正 式 な 競 技 参 加 申 込 と な り ま す 。お 手 数 を お か け い た しますが、当日必ず原本をお持ちになって下さい。 送 付 先 ： 〒 101-0021 東 京 都 千 代 田 区 外 神 田 5-3-10 株 式 会 社 ナ リ カ 内 宇 宙 エ レ ベ ー タ ー ロ ボ ッ ト 競 技 会 実 行 委 員 会 事 務 局 TEL:03-3833-0746 FAX:03-3833-0747 同意確認書 平成 27 年 月 日 宇宙エレベーターロボット競技会 実行委員会 小林 道夫 殿 写真・動画の撮影・掲載、免責事項に同意いたします。 ◆所属団体 ◆ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ◆保護者氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 印 (2／2) 写真・動画の撮影・掲載 【掲 載】宇宙エレベーターロボット競技会および実行委員会を取り上げるメディア媒 体 等 【使用目的】本活動の広報用 今後、参加する科学の祭典等、科学に関するワークショップや学会でのプレ ゼンテーション 免責事項 ＜開催の変更・中止＞ ○主催者は天変地異その他の不可抗力、その他主催者の予期しえない原因によりプログラムを変 更・中止することがあります。主催者はこれによって生じた競技参加者・その他の損害に対し て、責任を負いません。 ＜事故に関して＞ ○参加者は競技規則、マナーに従いすべての行動に責任をもち、参加者自身の行為によって発生 した事故または損傷・損害については、参加者の責任となります。 ○協会にて競技参加者ならびに運営スタッフに対する傷害保険に加入いたしますので、事故に対 して一定の対応はいたしますが、参加者の責任で起こった損害、傷害、死亡等に対し、協会及 び実行委員会は、責任を負いません ＜盗難に関して＞ ○貴重品その他荷物に関しては各参加者にて管理してください。催事中に起きた盗難に関して、 実行委員会は、責任を負いません。 ＜個人情報の取り扱い＞ ○参加およびアンケート等により収集した個人情報は、実行委員会が有し、参加者の皆様のご期 待に添うための資料として、活用させていただくことがあります。また、収集した個人情報を 第三者機関に提供することはありません。
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