2015　ステージファイブ夏合宿　健康調査票　・　参加および免責同意書 ■健康調査票■ 習慣 1、バス酔いはしますか？　（よくする　・　たまにする　・　あまりしない） 2、夜トイレに起こす必要はありますか？　（無　・　有）　有りの場合、　時頃 1、平熱　（　度　分） 2、アレルギー　（　ある　・　ない　）食事　（　）健康薬　（　）その他（　） 3、かかりやすい病気など　（　） 1日目昼 1日目夜 2日目朝 2日目昼薬 2日目夜 3日目朝 3日目昼特に注意することをご記入下さいその他 ■参加および免責同意書■　□　保険についてステージファイブで保険に加入しております。（公益財団法人スポーツ安全協会　スポーツ安全保険・加入区分A1）。保険内容につきましては、別紙「しおり」をご確認ください。尚、合宿期間中安全には十分配慮いたしますが、上記保険補償額以上の補償・責任はいかなる場合でも負いかねます。各ご家庭での保険の加入をお勧めいたします。 □　著作権・肖像権について合宿期間中に撮影する写真・動画等は、ホームページ・チラシ・POP等に使用することがあります。掲載を控えたい方は合宿お申し込み時にお知らせください。 □　費用について主催者都合による中止の場合参加費用全額をご返金いたします。天災等やむを得ない事由による中止の場合、参加費用のご返金は致しかねます。 □　キャンセルについて開催日の３週間前まではキャンセル料は発生いたしません。開催日の１週間前まではキャンセル料として参加費の３０％、開催日の前日まではキャンセル料として参加費の５０％、当日キャンセルの場合は１００％のキャンセル料が発生いたします。 □　合宿内容について安全に合宿を行うために、内容を変更して実施する場合がございます。＊以上の内容をご確認・ご了承の上、ご署名ご捺印ください。保護者（甲）は参加者（乙）をステージファイブ夏合宿に参加させるにあたり、合宿中の万一の事故については保護者の責任において一切を処理し、主催者及び関係各位の責任を追及しないことを誓約の上、参加を申し込みます。平成　年　月　日（甲）　㊞（乙）　