（未成 年者用 ）
記 入 日 年 月 日
同意 書
カルミ ア美肌 クリニ ッ ク 宛
私 は の 親 権 者 と し て 、
カル ミア美肌 ク リニッ ク でおこ な う 治 療 及 び 商 品 （ 治 療 薬 ） に 対 し て 同 意 致 し ま す 。
契約者 氏 名(甲 )
生年月 日
住所
電話番 号
平 成 年 月 日
親権者 印 （ 続 柄 ）
住所
連絡先
※親権者 ご本人様にて ご署名・ご捺 印をお願 い致しま す。
お 問 い合 わ せ先
医 療 法 人 社 団 游 心会
カルミア美肌クリニック
0120 -162- 000
受付時間
平 日 1 3 : 0 0 ∼ 2 1 :0 0
土 日 祝 1 0 : 0 0 ∼ 1 8 :0 0

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