記入日 平成 年 月 日
シロノクリニック 宛
同意書
（未成年用）
■施術申込者氏名 満（ ）歳
■生年月日 西暦 年 月 日
■現住所 〒
■連絡先 自宅（ ） ー 携帯（ ） ー ※あれば
■同意文
文例） 子供、城野花子（お子様の氏名）のニキビ治療に同意します。
子供、城野花子（お子様の氏名）の脱毛に同意します。
■来院日（予約日） 平成 年 月 日
■受診クリニック 恵比寿院 銀座院 池袋院 横浜院 大阪院 ※予約院を○で囲んでください
以上に同意いたします。
■保護者氏名 印 ※捺印のない同意書は無効になります
■続柄 ■現住所 〒
■連絡先 自宅（ ） ー 携帯（ ） ー 注意事項）ご来院当日は、保護者様の身分証明書（運転免許証または健康保険証）のコピーを併せてご持参ください。
【お問い合わせはご予約希望の各院へお電話ください】
恵比寿院：0120-11-4422 電話受付時間：10 時から 19 時 休診日：年末年始および祝祭日（予約制）
銀座院 ：0120-99-7474 電話受付時間：10 時から 19 時 休診日：年末年始および祝祭日（予約制）
池袋院 ：0120-93-6600 電話受付時間：10 時から 19 時 休診日：月曜日、年末年始および祝祭日（予約制）
横浜院 ：0120-96-5454 電話受付時間：10 時から 19 時 休診日：年末年始および祝祭日（予約制）
大阪院 ：0800-222-1112 電話受付時間：11 時から 20 時 休診日：年末年始（予約制）

20 歳未満の患者様および保護者の方へ

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