情報開示同意書
中之島フェスティバルタワー・さくらクリニック 殿
私は、下記の内容について同意します。
記
1. 平成
年
月
日の
面談に同意します。
（ □ 以降の面談にも同意します）
2. 面談で治療に関する個人情報が開示されることに同意します。
以上
平成
住所：
名前：
（自署）
年
月
日

バンケットルーム

2016年 - さくらクリニック

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