様式第３号の１（第５条関係） 後退道路用地に関する協議書 平成 大川市長 鳩 山 二 郎 年 月 日 様 建 築 主 住 所 氏 名 印 ○ ＴＥＬ 土地所有者 住 所 氏 名 印 ○ ＴＥＬ 代 理 人 住 所 氏 名 印 ○ ＴＥＬ 大川市農地転用及び建築行為等に係る後退道路用地に関する整備要綱第５条 の規定に基づき、後退道路用地等について次のとおり協議します。 申 請 場 所 大川市大字 後退道路用地の区分 □ 寄附 支障物件の有無 □ 有（ ） □無 後退道路用地の高低差 □ 有（ ｍ） □無 前面道路の現況 □ 舗装 備 １ 自己管理 □ 砂利 考 付近見取図、配置図、字図及び土地登記事項証明書（全部事項証明書） を添付してください。 ２ □ 土地所有者が数名の場合は、様式３号用に 記入してください。 受 付 様式第３号の２（第５条関係） 後退道路用地に関する協議書 平成 大川市長 鳩 山 二 郎 年 月 日 様 建 築 主 住 所 氏 名 ㊞ ＴＥＬ 土地所有者 住 所 氏 名 ㊞ ＴＥＬ 代 理 人 住 所 氏 名 印 ○ ＴＥＬ 大川市農地転用及び建築行為等に係る後退道路用地に関する整備要綱第５条の 規定に基づき、後退道路用地等について次のとおり協議します。 申 請 場 所 大川市大字 後退道路用地の区分 □ 寄附 支障物件の有無 □ 有（ ） □ 無 後退道路用地の高低差 □ 有（ ｍ） □ 無 前面道路の現況 □ 舗装 添 付 書 寄附 ・ 自己管理 平成 自己管理 □ 砂利 類 上記に関する協議については、（ （ □ 年 協議書のとおり ・ 関係者協議の結果 ）されることで確認しました。 月 日 大川市長 鳩 山 二 郎 ） 様式３号用 別 紙 大川市農地転用及び建築行為等に係る後退道路用地に関する整備要綱第５条の 規定に基づき、後退道路用地等について、次のとおり提出します。 提出年月日 土地の所在・地番 土地所有者（又は権利者） 住所 氏名 印 別紙（自己管理） 誓 約 書 平成 大川市長 鳩 山 二 郎 年 月 日 様 建 築 主 住 所 氏 名 ㊞ ＴＥＬ 土地所有者 住 所 氏 名 ㊞ ＴＥＬ 代 理 人 住 所 氏 名 印 ○ ＴＥＬ 今回、建築確認申請を行う下記の土地のうち、大川市における農地転用及び建 築行為等に係る後退道路用地に関する整備要綱に該当する後退道路用地につい ては、官民境界協議を行い、工作物等を撤去し更地にするとともに、道路として 通行の用に供するよう自己管理することを誓約いたします。 記 物件の表示 大川市 大字 字 地番 地目 ［添付書類］印鑑登録証明書 ※土地の所有者等が数名の場合は別紙に記入してください。 台帳地籍（㎡）
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