入学検定料返還請求書

入学検定料返還請求書
１．氏　名（出願者氏名とフリガナ）
印
２．現住所
〒
３．連絡先電話番号（昼間連絡可能な連絡先）
４．返還請求理由
東日本大震災により被災したことによる入学検定料免除対象者に該当するため。
５．入学検定料返還先銀行口座
銀行・金庫
組合
金融機関の
店舗名
銀行コード
預金種別
店
支店コード
１．普　通　２．当　座　３．（　）
口座番号
ゆうちょ銀行
の場合
口座記号
番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
６．振込受付証明書貼付欄
※振込受付証明書を右９０°回転させて貼付してください
【振込受付証明書貼付位置】
記載等の注意点
①　「１．氏名」、「２．現住所」、「３．連絡先電話番号」、「５．入学検定料返還先銀行口座」をご記入ください。
②　返還に係る振込手数料は請求者負担となります。

Download Report