日本マイクロビーム生物研究会 会員種別 正会員 ・ 賛助会員 入会申込書 申込日 姓（Family name） 年 月 日 名（Given name & Middle name） フリガナ 氏名 ローマ字 生年月日 年 月 日 性別 男性 ・ 女性 和文 所属機関名称 英文 和文 所属部局 英文 職名（学年） 学位 郵便番号 和文 連絡先 住所 英文 所属 ・ TEL 直通 内線 （ ） 代表 FAX その他 E-mail 連絡欄 連絡会からのご連絡は、主にメールで行います。必ずメールアドレスのご記入をお願い致します。 【個人情報の取り扱いについて】お送り頂きました「入会申込書」に記載の個人情報については、日本マイクロビーム生物研究会が責任を持って管理し、会の運営 並びに名簿の作成、当会開催事業のお知らせに必要な範囲内で利用させて頂きます。また、会員相互の研究上の利便性をはかり、 会の運営を円滑にする為、当会の会員に公開することがあります。 【入会に関する問い合わせ先】 日本マイクロビーム生物研究会 〒201-8511 電力中央研究所 事務局（事務局長 冨田 雅典） 東京都狛江市岩戸北2-11-1 原子力技術研究所 放射線安全研究センター 気付 TEL：03-3480-2111（代表） FAX：03-3480-3113 E-mail：[email protected] 【入会手続きについて】 本状に必要事項をご記入の上、事務局までお送りください。 受付日 事務局使用欄 処理担当 登録 名簿 ML 備考
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