寄付申込書・ 寄付申込書・Contribution Information この申込書を Fax、Email、か郵送にて学院までお送りください。 Please complete this form and send by fax, email, or post. Fax: Email: Address: Phone: +1 (914) 694-4830 [email protected] Keio Academy of New York | Office of Accounting and Facility Management 3 College Road | Purchase, NY 10577 | USA +1 (914) 694-4825 日付 Date: ____________ 寄付者ご芳名 Donor Name: _________________________________________________________ 漢字 ローマ字 Kanji Print 会社名（一般の場合のみ） Company Name: ___________________________________________________________________________ ご住所 Address: ___________________________________________________________________________________________ 住所 市町村 City Street ____________________________________________________________________________________________________________ 州･都道府県 State 郵便番号 Zip Code 国 Country お電話番号 Phone Number: _________________________________________________________________________________ メールアドレス Email Address: ____________________________________________________________________________ 生徒氏名, ID 番号（在校生保護者のみ記入）: Student Name, ID Number (For parents of current students only): __________________________________________________________________________ 生徒氏名 Student Name 生徒番号 ID Number ご寄付金額合計 Total Amount of Contribution: US$ __________________________ 送金目的 Purpose: □Annual Giving □Regular Giving □25th Anniversary □Cherry Blossom Reception □匿名を希望いたします。 I wish to be anonymous on the donors’ list. 上記の金額・目的において慶應義塾ニューヨーク学院（高等部）に寄付いたします。 I would like to contribute the above amount to Keio Academy of New York for the indicated purpose. ご署名 Donor Signature: ______________________________________ ご寄付の方法 Please choose a method of payment. □小切手あるいはマネーオーダーの送付 Check or Money Order (Check#_____________________________) □クレジットカード（オンライン） Credit Card (Online) *VISA & MASTERCARD ONLY □銀行振り込み（以下の情報をご使用ください） Wire Transfer (Please use the information below) 銀行振り込みに必要な情報 Information for Wire Transfers 受取人 Recipient Name: 受取人住所 Recipient Address: 受取人電話番号 Recipient Phone Number: 振込先口座名義 Recipient Account Name: 振込先口座番号 Recipient Account Number: 振込先銀行名および支店名 振込先銀行名および支店名 Recipient Bank Name: 振込先銀行住所 Recipient Bank Address: 振込先電話番号 Recipient Bank Phone Number: Swift Code: ABA Number: 送金目的 Purpose: 上記に選んだ目的をご記入下さい。 Please fill in purpose as noted above. Keio Academy of New York 3 College Road, Purchase, NY 10577 USA 914-694-4825 Keio Academy of New York 310-701945 The Bank of Tokyo-Mitsubishi UFJ, Ltd. 1251 Avenue of the Americas, New York, NY 10020 USA 212-782-4400 BOTKUS33 026009632 ・年次募金 Annual Giving ・通常募金 Regular Giving ・創立 25 周年記念事業 25th Anniversary ・桜の会 Cherry Blossom Reception
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