出産育児一時金支給申請書 - 大網白里市公式ホームページ

第２号様式（第１８条）
出産育児一時金支給申請書
※
太
枠
内
を
、
も
れ
な
く
ご
記
入
く
だ
さ
い
。
大網白里市長　様
出産育児一時金の支給について、下記のとおり申請します。
平成　年　月　日
（
世申
帯請
主者
）
(
住　所
大網白里市
連　絡　先
（　）
被保険者証
記号・番号
生年月日
(
氏　名
生
ま出
れ生
た児
子
)
分
娩
内
容
76・
氏　名
)
被
出
保
産
険
者
者
氏　名
出生年月日
年　月　日
年　月　日
申請者との
続　柄
分娩した病院
・産院診療所
(死産の場合) 妊娠　ヶ月
出産育児一時金振込先
振込請求額
円
出産育児一時金口座
振込指定金融機関名
口座種別・口座番号
銀行・組合
金庫・農協
本店　支店　普通・当座
（フリガナ）
口　座　名　義
(
窓
口
手
に
続
来
者
た
人
)
本人確認
(手続者)
(確認職員印)
課　長
手　続　者
(を記入)
□ 申請者(世帯主)本人　（下記をお書きいただく必要はありません）
□ 申請者(世帯主)本人以外（下記をお書き下さい）
氏　名
（世帯主との続柄(関係)：　）
住　所
連　絡　先
（　）
運転免許証、旅券(パスポート)、住民基本台帳カード、健康保険証、その他(　資格等確認
本　人　確　認
出産者国保資格
出生児住民登録
国保税支払状況
必要添付資料確認
(確認職員印) 本人確認（コピー）
産科補償制度(領収書等)
世帯主名義口座確認
申請・支給内容確認決裁欄
副課長
班　長
確認(班員)
伝票処理職員
端末
)
受　付
(受付職員印)
税務課職員
(確認者)印

Download Report