凍結精子の 保管期間更新 に関する申請書 大宮レディスクリニック 院長 出居 貞義 殿 私は、現在凍結保存している ※１ 年 月 日に保管期間が終了する精子の保管期間更新（１年間）を 希望します。 次回の保管期間更新・融解・破棄に関しては、再度文章にて申し込み致します。 また、次回の保管期間が過ぎ更新の手続きを行わなかった場合、貴院での倫理規定に従い、 凍結精子の破棄を行うことに同意致します。 ※ １ ご不明な方は、凍結時にお渡した「凍結物の保管期限と更新の案内」をご確認下さい。 ※ 年 月 日 診察券番号（夫） 氏名（夫） （自筆） 現住所 〒 電話 ̶ ̶ 携帯 ̶ ̶ メールアドレス ＠ 配偶者または保証人氏名 （自筆） 現住所 〒 電話 ̶ ̶ 携帯 ̶ ̶ メールアドレス ＠ ※必ずそれぞれの自筆でご署名、住所等も同上とせずご記入をお願い致します。 変更があった項目にチェックを入れて下さい。□ 住所 □ 電話 □ 携帯 □ メールアドレス ※メールアドレスの変更があった場合、インターネット予約システム＠Link の登録アドレスの変更をお願い致します。 更新：凍結精子 2015/12/13 改訂版
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