平成 年 月 日 新潟市職員生活協同組合 御中 【新潟市職員生協簡保ボーナス払団体】加入申込書 私は、「新潟市職員生協簡保ボーナス払団体」に加入し、簡易保険の半年分の 保険料を以下のとおりボーナス控除による払込みを申込みます。 保 険 料 の 払 込 種 別 控除開始年月 半年分保険料のボーナス控除による払込み 職場名 職場 TEL （TEL 年 月より フリガナ 職 員 名 （契約者名） ） 印 職員ｺｰﾄﾞ 所 属 コード （右詰め） ― 保険証書記号番号 効力発生年月日 保険期間の終期 昭和・平成 ●効力発生日 表定保険料 ●効力発生日 平成 年 月 平成 表定保険料 日 ●効力発生日 表定保険料 年 ― 月 日 表 定 保険料 円 平成８年６月３０日以前 ×６×０．９１ 円未満切上げ） 平成１３年６月３０日以前 ×６×０．９２４（円未満切上げ） 平成１３年７月１日以後 控除保険料 （左記の式に より算出） ×６×０．９４９（円未満切上げ） 円 ※記入方法 ■太枠内を記入・押印のうえ、職員生協までお送りください。 ■職員コードは、右詰めでご記入ください。 ■簡保保険証券をご確認のうえ、記号番号・効力発生年月日・保険期間の終期・表定保険料を ご記入ください。 ■控除保険料は、効力発生年月日を確認のうえ下記の計算方法で算出した額をご記入ください。 ●効力発生日 平成 ８年 ６月３０日以前 表定保険料×６×０.９１（円未満切上げ） ●効力発生日 平成１３年 ６月３０日以前 表定保険料×６×０．９２４（円未満切上げ） ●効力発生日 平成１３年 ７月 １日以後 表定保険料×６×０．９４９（円未満切上げ） 夏のボーナスから控除開始の場合は 5 月末まで、冬のボーナスから 控除開始の場合は 10 月末までに職員生協へご提出ください。
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