2015 きじま平ノルディック大会 2015 きじま平ノルディック大会要項≪ローラースキー≫ 主 主 後 催 管 援 木島平村 木島平スキークラブ 長野県教育委員会・（公財）長野県スキー連盟・木島平村教育委員会・木島平村体育協会 信濃毎日新聞社・北信濃新聞社・北信ローカル・木島平村観光協会・木島平観光（株） 1 2 3 期 会 種 日 場 目 平成２７年９月６日（日） 木島平クロスカントリー競技場 ローラースキー≪クラシカル≫ 4 組 別 日 程 5 1 2 3 4 5 6 一般男子 高校男子 一般女子 高校女子 中学男子 中学女子 10.4km 10.4km 7.0km 7.0km 7.0km 3.4km 時刻 内 容 ７：３０ 選手受付（８：３０まで） ８：３０ チームリーダーミーティング 競技スタート 一般男子⇒高校男子⇒一般女子⇒高校女子⇒中学男子⇒中学女子 ９：００ １１：００ 競技終了（予定） 大会終了後表彰 ※ １ 表彰式は競技終了後準備できしだい行う予定です ※ ２ 競技日程は当日の天候及び参加者数により変更する場合があります 6 参加資格 （１）中学生の選手は学校長又は保護者が承諾した者 （２）スポーツ傷害保険又はこれに準ずる傷害保険加入者 7 競技規則 8 申込方法 （１）スタート順は主催者の責任抽選とする。 （２）ローラースキーは機種機能の制限は設けない。 （３）ヘルメットは必ず着用すること。プロテクターはできる限り装着すること。 （４）この要項に定められた以外はＳＡＪ競技規則による。 平成２７年８月１９日（水） ※申込書必着、参加料入金済み 締切後の申込みは一切受け付けません。 (2)申込用紙 別紙申込用紙、（様式１、２）により下記に申し込む 〒389-2303 長野県下高井郡木島平村大字上木島1762 木島平村教育委員会内 (3)申込先 木島平ノルディック大会事務局 ＴＥＬ：０２６９－８２－２０４１ ＦＡＸ：０２６９－８２－４０２０ (4)参加料 中学生･高校生：１，５００円、一般：２，０００円 (5)申込先 八十二銀行 飯山支店 普通 585520 サマーノルディック大会事務局 ※現金書留可 ※参加料入金により正式申込となります。また、参加料はいかなる場合も返金しません 9 表 10 そ の 他 彰 各組とも1位～6位までを表彰する (1)競技中に起きた傷害等については応急処置はしますが、それ以外は個人の責任により 対処してください (2)チームリーダーミーティングには、必ず出席してください (3)荒天等の状況によっては、大会を中止にする場合もあります (4)宿泊の問合せ先：木島平村観光協会 TEL０２６９－８２－２８００ 様式１（個人票） 2015 きじま平ノルディック大会 2015 きじま平ノルディック大会申込書≪ローラースキー≫ チームランク 組 別 出場する組 に○をしてく だ さ い 中学男子 ・ 中学女子 ・ 高校男子 種目 高校女子 ・ 一般男子 ・ 一般女子 ふりがな 所属学校名（団体名等） 氏 名 生年月日 住 所 （連絡先） 昭和・平成 年 月 日 満 才 学 年 年 勤務先住所 （学校） TEL － － 自 宅 住 所 TEL － － 緊急連絡先（携帯等） － － 加 入 保 険 スポーツ傷害保険加入者は該当に○印を,その他の傷害保険 加入者は必要事項を記入のこと。 ｽﾎﾟｰﾂ傷害保険 その他の傷害保険 保険会社名 契約番号 [学校長・保護者の承諾]（中学生は必ず記入） 上記 が、きじま平ノルディックマラソン大会に参加するにあたり、自己責任に基づく事故発生 の場合は私の責任において処理いたします。 学校長・保護者 氏名 ㊞ 様式１（個人票） 2015 きじま平ノルディック大会 2015 きじま平ノルディック大会申込書≪ローラースキー≫ チームランク 組 別 出場する組 に○をしてく だ さ い 中学男子 ・ 中学女子 ・ 高校男子 種目 高校女子 ・ 一般男子 ・ 一般女子 ふりがな 所属学校名（団体名等） 氏 名 生年月日 住 所 （連絡先） 昭和・平成 年 月 日 満 才 学 年 年 勤務先住所 （ 学 校 ） TEL － － 自 宅 住 所 TEL － － 緊急連絡先（携帯等） － － 加 入 保 険 スポーツ傷害保険加入者は該当に○印を,その他の傷害保険 加入者は必要事項を記入のこと。 ｽﾎﾟｰﾂ傷害保険 その他の傷害保険 保険会社名 契約番号 [学校長・保護者の承諾]（中学生以下は必ず記入） 上記 が、きじま平ノルディックマラソン大会に参加するにあたり、自己責任に基づく事故発生 の場合は私の責任において処理いたします。 学校長・保護者 氏名 ㊞ 様式２（一覧表） 2015 きじま平ノルディック大会 2015 きじま平ノルディック大会申込書 ≪ローラースキー≫ (ふりがな） 学校・チーム名 ﾗﾝｷﾝｸﾞ 氏 名 年齢 学年 備 考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 氏 名 印 住 所 〒 － 申込責任者 ＴＥＬ 氏 名 チーム連絡先 ＦＡＸ ＴＥＬ（携帯番号等確実に連絡の取れるところ)
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