災害時の避難についてのアンケート

災害時の避難についてのアンケート
該当する番号に○をお付け下さい。
1.
問 1.
あなたについて
問 2.
歩行に不安が
問 3.
日常使用している
移動補助具は
問 4.
問 5.
その補助器具の
使いごこちは
60 歳代
1. 男
1. 身長（
1. 有
※（
2.
70 歳代
2.
女
）ｃｍ位
）内は具体的にお答え下さい
3.
80 歳代
4.
2. 体重（
90 歳以上
）ｋｇ位
2. 無
「有」とお答えした方は下記、問いにお答え下さい
1. 杖
2. シルバーカー
3. 車イス
4. 電動カート
5. その他（
6. 使用していない
）
良い点（
）
）
悪い点（
避難勧告が発表された際
避難するのに不安が
1. 不安がある
有りますか
2. 不安がない
（車での避難が出来ない場合）
1. 避難場所までの移動に時間が掛る
問 6. 「不安がある」と
答えた方は,右記より
２つお選び下さい
2. 避難路の道に段差やデコボコが有るから
3. 自力では避難できないから
4. 避難場所や経路が判らないから
5. その他（
問 7.
避難する際の移動手段は
問 8.
避難場所までの
）
1.徒歩（杖、シルバーカー）
4. 電動カート（シニアカ―）
7. 無し
時間（
※問６で「４」以外を答えた方
2. おんぶ
5. リヤカー
）分位
距離（
3. 車いす
6. 担架
）ｍ位
３つ選んで下さい
問 9.
避難時にどのような
避難器具が
あればいいですか
1. 乗りごこちが良い
3. 日常生活でも使える
5. その他（
2. 今より早く（速く）逃げられる
4. 狹い道でも使える
）
あなたが思う適正価格は（
）円位まで
アンケートご協力有難うございました。
このアンケートの内容は、今後の防災活動に役立てます。その他の目的には使いません。
特定非営利活動法人
大分県防災活動支援センター
自主防災活動についてのアンケート
該当する番号に○をお付け下さい。
問1.
あなたの所属を
教えて下さ
(
（
男
※（
・
)校区
）
女
1. 防災士
4. その他（
）内は具体的にお答え下さい
津波浸水想定区（内・外）
2. 自主防災会役員
3. 自治会役員
）
※自助についてお聞きします
問2.
耐震診断・耐震補強について 1. 知っている
補助制度を知っていますか
問3.
あなたの家は耐震診断・
耐震補強が必要と思いますか
1. 必要である
問4.
あなたの家は、家具・器具の
1.している
固定をしていますか
問5.
災害に備えて、備蓄している 1. 水
ものは（複数選択可）
4.その他（
2. 知らない
3. 必要ない
2. 必要でない
3. 判らない
2. 一部している
3. していない
2. 食料
3. 非常持出用品
）
3. 普通
※共助についてお聞きします
問 6．あなたの地区では
防災に対する関心度は
1. 高い
4. 少し低い
2. まあまあ
5. 無関心
問 7.
1. 行っている
2. 計画中
3. 行っていない
年（
あなたの地区では
防災訓練を行って
いますか
）回
（理由：
）
問 8.「行っている」方は
どのような訓練を
行っていますか
該当するものに○をつけて下さい
問9.
1. している
4. していない
5. その他（
問10.
地区で災害時要支援者の
個別計画を作成して
いますか
避難支援に準備している
移動補助手段は何ですか
問 11. 避難する際にどのような
避難器具があれば
便利ですか
1. 避難訓練
2. 避難誘導訓練
3. 初期消火訓練
4. 炊き出し訓練
5. 避難所開設訓練
6. 避難所運営訓練
1. 車いす
4. おんぶ帯
2. 一部している
3. 計画中
）
2. リヤカー
5. 歩行介助
3. 担架
具体的に記入を、お願します
あなたが思う適正価格は（
）円位まで
アンケートご協力有難うございました。
このアンケートの内容は、今後の防災活動に役立てます。その他の目的には使いません。
特定非営利活動法人
大分県防災活動支援センター

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