送付先 〒321-4415 栃木県真岡市下籠谷443 平成2７年産用 宇都宮大学農学部附属農場 宛 種子籾「ゆうだい21」注文票 読みやすい字で，ハッキリと記入して下さい。 郵便番号 住 〒 － 所 郡 区 市 県 フリガナ 氏 名 電 話 － － Ｘ － － Ｆ Ａ メールアドレス 希望購入数 受渡方法 ２kg入袋 袋 ５kg入袋 袋 20kg入袋 袋 計 直 接 受 渡 kg ・ 配 送 希 望 ※いづれかに○を付 「配送希望」の場合は、送料は着払いとなりますので、予めご了承ください。 けてください。 「直接受渡」場所は，宇都宮大学農学部附属農場となります。 １．種子籾としての販売・使用はしません。 ２．全量を玄米又は白米として処理します。 承 諾 書 上記１，２について承諾いたします。 ※右記について、ご 平成 承諾のうえ、自著に 年 月 日 てご記入ください。 署 名 以下は，事務処理で記入しますので，記入はしないで下さい。 受付番号 データ入力 データ確認 ㊞
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