社会福祉法人 川東の里 必ず自筆で記入のこと □にレ印で選択すること ※欄は記入しないこと 正職員 採用試験申込書 ※受理年月日 フリガナ 写真貼付 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 齢 満 歳（申込時現在で記入） 性 別 □男 □女 〒 年 月 ①縦４cm×横３cm ②上半身無帽、正面 向きで、３か月以内 に撮影したもの 日生 受 － 現 住 所 ※ 電話（ ■学 験 番 号 ） － 携帯 － － 歴（高等学校以降の学歴について全て記入して下さい。） 区分 入学・卒業等年月 学 高校等 年 年 月 入学 月 卒業（見込） 大 学 年 年 月 入学 月 卒業（見込･中退） 年 年 月 入学 月 卒業（見込･中退） 短大等 ■職 校 名 学部 学科・専攻課程 制度 年制 歴（正社員以外のアルバイト・派遣社員等の期間についても記入して下さい。） 期 間 勤 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 務 先 職務の内容 雇用形態 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 ■免許・資格（主な資格等を記入して下さい。関連する資格等を必ず記入して下さい。） 取得（見込）年月日 免許・資格の種類 年 月 日取得（見込） 年 月 日取得（見込） 年 月 日取得（見込） ■家族の状況 家族の氏名 続 柄 生 年 月 日 勤 務 先 又は 学 校 年 月 日 同居・別居 ・ ・ 同居・別居 ・ ・ 同居・別居 ・ ・ 同居・別居 ・ ・ 同居・別居 ・ ・ 同居・別居 私は、社会福祉法人川東の里正職員採用試験を受験したいので申し込みます。 また、この申込書の記載事項は事実に相違ありません。 平成 名 （署名） 記入上の注意 ○記載事項に不正があるときは、受験・採用資格を失うことになります。 ○学歴、職歴、免許・資格の欄に書ききれない場合は、別紙に記載し申込書に添付して下さい。 社会福祉法人川東の里 正職員 採用試験申込書別紙（学歴、職歴、免許・資格、家族の状況） 氏 名 住 所 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 ※それぞれ、申込書に書ききれない部分について記載して下さい。 ■学 歴 区分 入学・卒業等年月 年 年 年 年 年 年 大 学 短大等 ■職 月 月 月 月 月 月 学 校 名 学 部 学科・専攻課程 制度 入学 卒業（見込･中退） 入学 卒業（見込･中退） 入学 卒業（見込･中退） 年制 歴 期 間 勤 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 年 月-平成 年 月 務 先 職務の内容 雇用形態 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 □正社員 □上記以外 ■免許・資格 取得（見込）年月日 免許・資格の種類 年 月 日取得（見込） 年 月 日取得（見込） 年 月 日取得（見込） 年 月 日取得（見込） 年 月 日取得（見込） 年 月 日取得（見込） ■家族の状況 家族の氏名 続 柄 生 年 月 日 勤 務 先 又は 学 校 名 同居・別居 ・ ・ 同居・別居 ・ ・ 同居・別居 ・ ・ 同居・別居 自 己 ア 氏 ピ 名 １．長所及び短所について ２．知的障がい者（児）への思いについて ３．その他 ー ル 書
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