入学願書 入学願書 学校法人 福岡成蹊学園 福岡国際コミュニケーション専門学校 学校長殿 貴校の規則に従い、入学を志願します。 写真貼付欄 （1）タテ4㎝ヨコ3㎝ （2）3ヶ月以内撮影 のもの （3）上半身、正面、 脱帽 （4）写真裏面に必 ず氏名記載のこと 志望学科・コース ※いずれかに☑を記入してください。 国際文化研究科 大学進学コース 1年課程 国際文化科 大学進学コース 2年課程 国際文化科 国際ビジネスコース 2年課程 国際文化科 国際ビジネス実践コース 2年課程 姓（Family Name） 名（Given Name） フ リ ガ ナ 性 別 氏 国 籍 名 ア ルファ ベッ ト 漢 字 現 住 所 生 年 月 日 年 月 日（満 歳） 郵便番号（〒 - ） 在留ｶｰﾄﾞ№ 日 本 語 学 校 名 電話番号： 在留期限： 年 月 日 パスポート№： 課 程 年 ヶ月コース 担 任 名 年 月 入学 ～ 年 月 （□卒業見込み □卒業 □その他： ） 日本留学試験の受験歴の有無 □未受験 □受験した ↓下記の欄に成績がよかった回を記入してください 受験 日本語 総合科目 数Ⅰ 数Ⅱ 物理 化学 生物 総合計 理科計 年 月 日本語能力試験ＪＬＰＴ の受験歴の有無 TOEFL iBTの受験歴の有無 □未受験 □受験した（↓下記の欄に記入） □未受験 □受験した（↓下記の欄に記入） 受験日 年 月 受験級 合否 □合格 □不合格 点数 受験日 スコア 年 月 学歴 区分 学校名 高等学校 大 期間 （卒業・中退・その他に○をしてください） 年 月入学～ 年 月 （卒業・中退・その他 ） 学 年 月入学～ 年 月 （卒業・中退・その他 ） 専攻： 短期大学 専 門 学 校 専攻： 職歴 年 月入学～ 年 月 （卒業・中退・その他 ） □なし □ある（↓下記に記入してください） 期間 勤務先名、職務内容など詳しく記入してください。 1 入学願書 2 家族構成 関係 氏名 現住所 電話番号 父 母 兄弟 姉妹 兄弟 姉妹 日本に在住する親族（親、兄弟姉妹、親戚） 氏 名 関 係 現 住 所 電話番号 勤 務 先 学 校 等 在 留 資 格 □留学 □就労 □家族滞在 □その他： ※大学進学コース（1年課程・2年課程）志望者のみ 下記に記入してください↓ 希 望 す る 進 路 □大学 □大学3年次編入 □大学院 文系 / 理系 大学 学部 大 学 ・ 学 部 名 大学 学部 これまでに大学を受験したことがありますか？ □受験したことがない □受験した ↓に記入してください。 大学 学部 大学 学部 大学 学部 大学 学部 当校の学科・コースを志望した理由 あなたはどのようにして本校を知りましたか？該当するものに☑をしてください。 □日本語学校の先輩から教えてもらった □日本語学校の先生から紹介してもらった □友人から教えてもらった □インターネット □進学説明会（会場： ） □その他 入学願書 留学中の学費・生活費に関する質問表 Ｑ：あなたの学費や生活費をサポートしてくれる人（経費支弁者）がいますか？ □経費支弁者がいる →【Ａ】に記入してください □経費支弁者がいない→【Ｂ】に記入してください Ａ ・経費支弁者の情報を記入してください。 氏 名 関 係 現 住 所 電話番号 職 年 業 収 ・日本に入国してから現在まで、どのようにして経費支弁者からお金を受取ましたか？ □送金してもらった いつ だれから（氏名） 関係 送金してもらった金額 年 月 年 月 年 月 □経費支弁者から受け取って自分で持ってきた または知人や親族に持ってきてもらった いつ だれから（氏名） 関係 持ってきた金額 年 月 年 月 年 月 ・今後も学費・生活費のサポートを受ける予定がありますか？ □今後もサポートをうける □今後はサポートをうけない Ｂ ・学費や生活費のサポートを受けなかった理由、どのようにして学費や生活費を支払いましたか。 ・今後、誰かに学費・生活費のサポートしてもらえる予定がありますか？ □ない □ある（誰から： ） ●アルバイト アルバイトをしたことがある場合は、過去にしたアルバイトもすべて記入してください 期間 アルバイト先 業務 一週間の 勤務時間 一ヶ月の平均収入 年 月～ 年 月 時間/週 円 年 月～ 年 月 時間/週 円 年 月～ 年 月 時間/週 円 ●家賃など 家賃 水道電気ガス代込み： 一ヶ月（ ）円（1部屋） 誰と住んでいますか氏名： 電話番号： 学校または勤務している会社： 3 Health / Medical Certificate 健康診断書 学校法人 福岡成蹊学園 *** Must be completed in ENGLISH and BLOCK LETTERS by a qualified physician *** Name in Full Nationality 国籍 氏名 Date of Birth ｙear month ｄay Age 生年月日 （年） (月) （日） 年齢 Present Address 性別 住所 sex Blood Group Height Weight RH ㎝ ㎏ 血液型 身長 体重 Factor Eyesight 視力 R 右 L 左 Without glasses 裸眼 Without glasses 裸眼 With glasses 矯正 With glasses 矯正 M男 F女 R 右 L 左 聴力 Hearing 【Medical History 病歴:】 Please indicate whether the patient is suffering from or has suffered from any of the following and add any other conditions. 下記あるいはその他の病歴があれば、記入して下さい。 Condition 病名 Tuberculosis 結核 Diabetes 糖尿病 Malaria マラリア Ear Infections 耳鼻疾患 Details 詳細 Date of last 最後に発症した日 Condition 病名 Asthma 喘息 Epilepsy てんかん Chicken Pox 水ぼうそう Travel Sickness 車酔い Details 詳細 ⃞ Yes Date of last 最後に発症した日 ⃞ No 【Medications 治療中の病気】 Please list any medication that your patient is currently using and the condition for which it has been prescribed, especially if any medical equipment is used. (inhaler, etc.) 治療中の場合、病状と処方箋を述べて下さい。 Condition or Symptoms （病気または症状） Prescribed Medication （処方箋） 【X-Ray X線撮影】 Examination Date: 試験日 Please comment on applicant's, Condition(specify date of examination and diagnosis) X線所見 Film № ﾌｨﾙﾑ№ Examination Status: □Direct直接 □Indirect間接 □健康 healthy □要再診 medical recheck □要治療 treatment needed 【診断結果】 本人の健康状態は日本留学に支障がないかどうか。 Will you be able to come to Japan for higher study? □可 Yes □不可 No 診断の結果は上記の通り相違がないことを証明する。I hereby declare that the above information given of the patient is true and accurate after proper examination. Examined by (Block Letter): 医療機関名 診断年月日 Examination Date: Doctor’s Signature & Seal: 医師の署名＆シール： 推 薦 書 平成 年 月 日 福岡国際コミュニケーション専門学校 学校長 岩本 仁 殿 学校名： 校長名： 下記の学生を推薦いたします。 フリガナ 氏名 性別 男 女 生年月日 年 月 日生 志望学科 推薦理由 記入者名：
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