様式１ 国立病院機構（近畿グループ）採用試験受験願書 受験番号 ※ 職 種 ※記入しないこと 1.助産師 2.看護師 ※該当番号を○で囲むこと ふりがな （写真貼付） 4.5cm×3.5cm 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日生（ 歳） 性別 男・女 病 院 名 宿舎希望 希望病院 有・無 〒 － 連絡先 その他 連絡先 電話番号 （ ） 電話番号 （ ） 〒 － 学 校 名 入学年月 課程 ～ 卒業等年月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 学 歴 在職期間 勤務先名称 該当事項にチェック □卒業 □中退 □卒見込 □卒業 □中退 □卒見込 □卒業 □中退 □卒見込 □卒業 □中退 □卒見込 業務内容 年 月～ 年 月 職 歴 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 取得年月 専門資格 免許等 専門資格等名称 年 月 年 月 年 月 勤務希望看護領域（希望する理由及び将来の希望を含む） 独立行政法人国立病院機構近畿グループ 趣味・スポーツ・特技等 【記載例】 様式１ 国立病院機構（近畿グループ）採用試験受験願書 受験番号 ※ ※記入しないこと 1.助産師 職 種 2.看護師 ※該当番号を○で囲むこと ふりがな こくりつ はなこ 氏 名 4.5cm×3.5cm 国立 花子 生年月日 昭和・平成 １ 年 １ 月 １ 日生（ ２２ 歳） 性別 病 院 名 希望病院 連絡先 （写真貼付） 男・女 宿舎希望 ○○医療センター 有・無 〒 810 － ○○○○ 福岡県福岡市中央区○○○ 電話番号 ０９２ （○○○） ○○○○ その他 連絡先 〒 572 － ○○○○ 大阪市中央区○○○ 電話番号 ０６ （○○○） ○○○○ 学 校 名 大阪府立○○高等学校 3 学 歴 ○○看護助産学校 看護師科 在職期間 Ｈ２２年 ４月～ 年 月 職 歴 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 取得年月 専門資格 Ｈ２２年 ３月 免許等 年 月 入学年月 課程 ～ 卒業等年月 専門資格等名称 看護師免許 3 Ｈ１６年 ４月 ～Ｈ１９年３月 Ｈ１９年 ４月 ～Ｈ２２年３月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 該当事項にチェック ■卒業 □中退 □卒見込 ■卒業 □中退 □卒見込 □卒業 □中退 □卒見込 □卒業 □中退 □卒見込 勤務先名称 業務内容 ○○病院 看護業務 趣味・スポーツ・特技等 読書・テニス 年 月 勤務希望看護領域（希望する理由及び将来の希望を含む） 私は・・・・・ 独立行政法人国立病院機構本部近畿グループ
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