※記入しないでください。
［様式留 3］
For Office Use Only
受験番号
Number
日本への入国歴について（History of entering Japan）
これは、在留資格認定証明書交付の申請をする場合に必要な事項となります
ので、正確に事実を記入すること。
This form is used for applicating for Certificate of Eligibilty. Please fill in correctly if you
stay in Japan previously.
現在までの日本への入国歴（Previous Stay in Japan）を全て記入すること。
在 日 期 間 ※年号は西暦で記入すること。
（Period of Stay）
目 的
（Purpose of Entry）
〔記入日〕西暦 年 月 日
ビザの種類
（Status）
年 月 日∼ 年 月 日
年 月 日∼ 年 月 日
年 月 日∼ 年 月 日
年 月 日∼ 年 月 日
年 月 日∼ 年 月 日
年 月 日∼ 年 月 日
年 月 日∼ 年 月 日
現在に至る
（Up to the present date）
在留資格認定証明書申請歴〔Certificate of Eligibility〕 （有 ・ 無）
旅券について
旅券（Passport） 有 ・ 無 → 旅券を有する人のみ旅券番号と有効期限（年号は西暦で）を記入すること
旅 券 番 号（Passport No.）
有 効 期 限（Valid period）
年 月 日 ∼ 年 月 日
申請日 西暦 年 月 日
Date
Year
Month
Day
本人署名
Signature
神戸親和女子大学
神戸親和女子大学大学院

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