〔原 著〕 仰臥位前側方アプローチによる最小侵襲人工骨頭置換術の経験 瀬 川 大 川 田 知 明 秀 堺 匡 浅 岡 隆 慎 柴 田 浩 山 内 定 直 人 央 Keywords：femoral neck fracture（大 骨頚部骨折），anterolateral-supine approach（仰臥位前 側方アプローチ） ，bipolar hemiarthroplasty（人工骨頭置換術） 要 旨 大 骨頚部骨折に対して当科で新たに導入し （DAA） が注目されている。しかし ALS を用い た BHA のまとまった報告は少ない。当院では 術後機能の早期改善を目指し，2011年 11月よ た仰臥位前側方アプローチによる人工骨頭置換 り大 術 17股（ALS 群）について，導入直前に行った Jones 変法（anterolateral-supine approach 以 骨 頸 部 骨 折 に 対 し て 仰 臥 位 Watson- 従来法である後方アプローチ 16股（P 群）と比 下，ALS）による MIS-BHA を開始している。 較し有用性を検討した。手術時間，術後ドレー 本研究の目的は，当科で新たに導入した ALS ン出血量については ALS 群で有意に増加を認 による M IS-BHA 17股に関して，導入直前に めたが，術中出血量は両群間で有意差を認めな 行った従来の後方アプローチと比較し有用性を かった。術後歩行能力については，歩行器歩行， 検討することである。 Ｔ字杖歩行開始時期ともに両群間に有意差を認 対 象 と 方 法 めなかったが，在院日数は ALS 群で有意な短 縮を認めた。ALS は一定のラーニングカーブが 存在するものの有用は手術進入法である。 諸 言 近年，筋腱温存手術である minimally inva- 2011年 11月 か ら 2012年 10月 ま で に ALS で手術を行った 17股（ALS 群）と，直前の 2010 年 11月から 2011年 10月までに後方アプロー チで行った 16股（Ｐ群）を対象とした。手術は 全例同一術者が行い，いずれの期間内において sive sur-gery（MIS）は広く普及しており，早 も例外なく全てそのアプローチで手術を行っ 期離床が望まれる大 骨頸部骨折に対する人工 た。２群とも翌日から全荷重歩行を許可とし， 骨頭置換術（bipolar hemiarthroplasty以下， Ｐ群のみ床上安静時に外転枕を 用した。２群 においても M IS-BHA が導入され，仰臥 BHA） の年齢は，ALS 群で平 位前方 MIS-BHA である anterolateral-supine Ｐ群で平 (ALS) approach と Direct anterior approach 位差はなかった。 用機種は ALS 群では Allo- 78.2才 （58∼101才）， 79.3才（54∼92才）で，両群間に有 Hemiarthroplasty for femoral neck fracture by MIS Anterolateral-supine approach Segawa, T.：金沢城北病院整形外科 Segawa, T., Sakai,M.,Shibata,S.,Okawa,T.,Asaoka,T.,Yamauchi,N.,M atuda,A.：勤医協中 央病院整形外科 Vol. 35 11 北勤医誌第 35巻 2013年 12月 ，Ｐ群で classic Zweymuller Stem（Zimmer） 方 MIS アプローチの利点として，仰臥位であ は AML（Depuy）であった。これらについて① るため側臥位に比べて術中管理並びに心肺蘇生 手術時間②術中出血量③術後ドレーン出血量④ が容易であり，リスク軽減に有用である 。そし 合併症⑤歩行器歩行開始時期⑥Ｔ字杖歩行開始 て筋間アプローチであるため筋組織への侵襲が 時期⑦手術から退院までの在院日数について検 少なく，術後の筋力低下が少ない 討した。統計処理にはｔ検定を用い，有意水準 臼肢位が股関節伸展外旋位であり日常生活動作 は５％未満とした。 との関連が少ないため，脱臼率の低下が期待さ 結 。また，脱 れる 。これは，大 骨頚部骨折の高齢者患者へ 果 の脱臼危険肢位の指導が困難な場合には大きな ALS 群と Ｐ 群 に お い て 手 術 時 間 は 88.9± 利点となる。しかし，一般的に仰臥位前方系ア 18.0 ，62.1±10.0 ，術後ドレーン出血量は プローチはラーニングカーブの存在が欠点であ 510.9±173.6ml，207.4±116.1ml で あ り， ると言われており ，そのため手術侵襲の増大 ALS 群で有意に増加を認めた。術中出血量に関 が懸念される。 し て は，ALS 群 で 240.0±140.0ml，P 群 で 本症例の手術侵襲の増大について検討する 165.5±118.8ml であり両群間に有意差を認め と，術中出血量については両群間に有意差を認 なかった。合併症は ALS 群で２例目に大転子 めなかったが，手術時間及び術後ドレーン出血 骨折を生じたが，特に処置は要さず治癒した。 量は ALS 群で有意に増加していた（表１）。し ALS 群とＰ群において歩行器歩行開始時期は かしラーニングカーブを経時的に表すと手術時 9.2±8.1日，13.0±12.1日，Ｔ字杖歩行開始時 間，術後ドレーン出血量ともに徐々に減少して 期は 16.5±9.1日，28.1±15.2日であり両群間 おり，症例数を重ねた上で再度検討の必要があ に有意差を認めなかった。手術から退院までの る（図１） 。 在 院 日 数 は ALS 群 で 33.2±20.8日，Ｐ 群 で 術後の歩行能力回復については，本研究では 54.7±28.5日であり ALS 群で有意に在院日数 歩行器歩行，Ｔ字杖歩行開始時期ともに両群間 の短縮を認めた。 に有意差は認めなかったが，在院日数について は，ALS 群で有意な短縮を認めた（表１）。 察 ALS は，大 筋膜腸筋と中臀筋の筋間から筋 高齢者が多くを占める大 骨頚部骨折に対す 肉の切離，切開を行わずに股関節を展開する手 る BHA の症例は，今後もますます増加すると 術であり，股関節の外転筋力の回復，温存の点 予想される。大 骨頚部骨折患者は，高齢でか で優れている。また，術後の股関節外転筋力が つ内科的合併症を有することが多く，低侵襲で 片脚立位保持の獲得に重要な役割を担ってお 早期離床が可能な手術が期待される。仰臥位前 り，片脚立位保持が独歩自立へ不可欠であると 表 1 結果 ALS 群 ①手術時間（ ) Vol. 35 12 P ③術後ドレーン出血量（ml) 510.9±173.6 P＜0.01 165.5±118.8 n.s 207.4±116.1 P＜0.01 ④合併症 大転子骨折１例 なし ⑤歩行器歩行（日) 9.2±8.1 13.0±12.1 n.s ⑥Ｔ字杖歩行（日) 16.5±9.1 28.1±15.2 ⑦在院日数（日) 33.2±20.8 54.7±28.5 n.s P＜0.05 ②術中出血量（ml) 88.9±18.0 Ｐ群 240.0±140.0 62.1±10.0 仰臥位前側方アプローチによる最小侵襲人工骨頭置換術の経験 図1 する報告もある 。本調査では術後歩行能力の A clinical comparative study of the direct 回復については歩行器歩行，Ｔ字杖歩行開始時 anterior with mini-posterior approach. Two 期ともに両群間に有意差は認めなかったが， consecutive series. ALS による股関節外転筋力の温存，回復が最終 J Arthroplasty. 24:698−704, 2009. ３) 中田活他：M IS-THA の進入法により手術侵襲・ 的に在院日数の有意な短縮につながったものと 機能回復に差はあるのか？ 日本人工関節学会 誌，39：374−375，2009． えた。 ４) 藤井秀人，黒田一成他：大 骨頚部骨折に対する 結 Direct anterior approach による人工骨頭置換術 ―後方アプローチとの比較―．整・災外，52： 語 ALS は一定のラーニングカーブが存在する ものの有用な手術進入法であると言える。 1545−1550，2009． ５) 老沼和弘：前方進入 M IS の手技と課題∼習熟曲 線向上のために∼．第 40回日本人工関節学会抄録 文 集：210，2010． 献 ６) 佐久間 １) 岡田順，東隆司他：心肺ハイリスク患者大 骨頚 部骨折での前側方アプローチ人工骨頭置換術の有 志，平尾利行他：M IS を用いた DAA- THA における片脚立位機能と股関節外転筋力の 関係．Hip Joint，33：142−145，2007． 用性．骨折，23（2）：378−381，2001． ２) Nakata K, Nishikawa M , Yamamoto K, etal: Vol. 35 13
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