担当者: 琉球コラソン ファンクラブ入会申込書 【連絡先】 098-917-2347 E‐mailアドレス info@ryukyucorazon.com 申込年月日 年 月 日 ※ フリガナ ※ 生年月日 氏名 ※ 〒 ※ 住所 T・S・H 年 月 日 □ 新規 □更新 - 都道 市町 府県 村 ※ 自宅電話番号 ※ 携帯電話番号 ※E-MAILアドレス □ PC @ □ 携帯 @ ※ファンクラブ会員の種別 ※ HPへのお名前の掲載 ☆オフィシャルウェアー ※ □ シルバー会員 ※ □ ゴールド会員 ※ □ ブラック会員 ¥5,000 ¥10,000 ¥30,000 □ する □ しない □ イニシャル希望 □S □M □L □XL □XXL ※個人情報保護法に基づき、お客様の情報は幣クラブの総合的サービスを提供する為に使用する以外にお客様の承諾なしに 第3者に提供することはございません。 キ リ ト リ ※印は必ずご記入下さい。(TEL番号は一方でも結構です。) 【年会費受入口座】 お振込み先口座名義 :琉球コラソン(リュウキュウコラソン) ● 琉球銀行 本店 店番号201 (普通) 口座番号 1060858 ● 沖縄銀行 本店 店番号101 (普通) 口座番号 2345834 ● 海邦銀行 本店 店番号002 (普通) 口座番号 0827181 琉球コラソンの応援、宜しくお願いします! ※当チームHP(http://ryukyu-corazon.com/)、または電話でのお申込も 受付しております。 【お問い合わせ:株式会社 琉球コラソン】 〒901-2133 TEL 098-917-2347 FAX 098-917-2346 沖縄県浦添市城間3-3-6 301号室
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