申込用紙 - 琉球コラソン

担当者:
琉球コラソン ファンクラブ入会申込書
【連絡先】 098-917-2347
E‐mailアドレス info@ryukyucorazon.com
申込年月日 年 月 日
※ フリガナ
※
生年月日
氏名
※
〒
※ 住所
T・S・H
年 月 日
□ 新規
□更新
-
都道
市町
府県
村
※ 自宅電話番号
※ 携帯電話番号
※E-MAILアドレス
□ PC
@
□ 携帯
@
※ファンクラブ会員の種別
※ HPへのお名前の掲載
☆オフィシャルウェアー
※ □ シルバー会員 ※ □ ゴールド会員 ※ □ ブラック会員
¥5,000
¥10,000
¥30,000
□ する
□ しない
□ イニシャル希望
□S □M □L □XL □XXL
※個人情報保護法に基づき、お客様の情報は幣クラブの総合的サービスを提供する為に使用する以外にお客様の承諾なしに
第3者に提供することはございません。
キ リ ト リ
※印は必ずご記入下さい。(TEL番号は一方でも結構です。)
【年会費受入口座】 お振込み先口座名義 :琉球コラソン(リュウキュウコラソン)
● 琉球銀行 本店 店番号201 (普通) 口座番号 1060858
● 沖縄銀行 本店 店番号101 (普通) 口座番号 2345834
● 海邦銀行 本店 店番号002 (普通) 口座番号 0827181
琉球コラソンの応援、宜しくお願いします!
※当チームHP(http://ryukyu-corazon.com/)、または電話でのお申込も
受付しております。
【お問い合わせ:株式会社 琉球コラソン】
〒901-2133
TEL 098-917-2347 FAX 098-917-2346
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