No. 「プラザ洞津 ㊙ 婚活の集い」申込書 プ 氏 生 年 月 日 洞 津 西暦 年 昭和 年 月 日生まれ ㊞ 名 ザ 平成 年 月 日 私は現在、法律上の婚姻関係はありません。 ふ り が な ラ 続柄 ・ 年令 （ ） （ 才） 〒 － 現 住 本 所 籍 地 （詳しく） （自宅・アパート・マンション・その他） 勤 務 先 （会社名） 結 （所在地） 自宅電話番号 勤務先電話番号 税収込年収額 年収 万円 転勤 有 ・ 無 同居 別居 メールアドレス 公 月収 万円 休 日 身長 ㎝ 学 歴 年 初婚・再婚（死別・生別）子供 人 歴 携帯電話番号 職 職種 婚 お 中学校卒 相 血液型 型 体重 kg 手 に 対 す る 希 望 高等学校卒 年 令 月 収 万円 専門学校卒 職 業 年 収 万円 短期大学 学部 学科卒 婚 歴 初婚・再婚・問わず 居 住 地 方面 大 学 学部 学科卒 身 長 大学大学院 学 歴 中・高・短大・大卒 学部（ 修士 ・ 博士 ）課程修了 子 供 可 ・ 不可 ・ 別居 転 勤 可・少々・不可 酒 タ バ 可 ・ 不可 コ 可・少々・不可 あなたの 趣味 ｽﾎﾟｰﾂ等 免許 資格など 続柄 氏 名 年令 父 才 母 才 家族構成 同居・別居 居 住 地 勤 務 先 名 既 婚 ・ 未 婚 才 才 才 才 住居 親（ 同居 ・ 別居 ・ どちらでも） 子供（ 同居 ・ 別居 ・ どちらでも） 持家（ ） その他（ ） 婚姻後の希望 煙草 酒 好き ・ 嫌い ・ 少々 嫌い ・ 好き ・ 付き合い程度 自己紹介 自家 ・ 借家 ・ マンション ・ その他 （ ） 養子（ に行きたい ・ をもらいたい ） ・ 嫁（ に行く ・ もらう ・ その他 （ ）） 再婚の人は離婚理由を書いてください。 （ 年 月 離婚）
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