様式 26（海事） 平成 Ｋ Ｄ Ｄ Ｉ 株 式 会 社 年 月 日 御中 住 所 〒 会 社 名 代表者名 印 （連絡先）部 課 名 担当者名 電話番号 - - 電 波 検 査 等 受 検 運 航 者 委 託 契 約 申 込 書 私（乙）は、乙の運航する下記記載の船舶に開設されるもしくは開設された船舶地球局について、 ＫＤＤＩ株式会社（甲）の規定する海事衛星通信サービス使用契約に基づき、電波検査等受検運航者 委託に係る契約を申し込みます。 この申し込みに係る契約の条件として、別紙契約約款の内容に合意します。 □新設検査受検運航者委託契約（注２参照） 契 約 種 別 □変更検査受検運航者委託契約（注２参照） □定期検査受検運航者委託契約 （日本名） 船 舶 （英文名） 名 第 船 舶 番 号 号 新設・変更検査受検について 検 査 内 容 受検内容 □新 （注２） 受検時期 （平成 設 □変 年 更（変更内容： 月 ） 旬頃予定） 左欄にて「有」を指定された場合は、別に定める「登録点検関係事項書」のご提出いただ 登 録 点 検 □ 事 業 者 の 指 定 □ 無 くとともに、各総合通信局が発行する「登録証(コピー)」を必ず添付してください。 登録点検事業者の名称： 有 連絡電話番号： 各 種 検 査 住 所 連絡担当者： 〒 委 託 業 者 会 社 名 連 絡 先 担当者名 電話番号 － － 注１：ご記入にあたっては、当該の□をチェックしてください。 注２：契約種別欄において、新設・変更検査受検運航者委託契約を選択された場合は、検査内容欄にご記入願います。 登録点検事業者をご指定された場合、ＫＤＤＩからの「電波検査等受検運航者委託契約承り書」の発行はいたしません。 登録点検方式による書面検査を受検する際には、ＫＤＤＩからの「委任状」をもって、承諾に替えさせていただきますの で、必ず「登録点検関係事項書」のご提出をお願いいたします。 ●弊社が本申込書にて取得する個人情報につきましては、①本サービスの提供、②料金請求業務、③弊社既存サービス・新サービスのご案内、 ④アンケート調査の実施、⑤利用促進等を目的としたキャンペーンの実施、⑥サービスの開発・評価・改善、⑦その他契約約款等に定める目 的に利用いたします。
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