ハートマーク shop 購入申込書 ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 24 時間受付 ※ＦＡＸ番号はお間違えのないようにおかけください。 ※ＰＭ６:００以降の受付は、翌日扱いとさせていただきます。 ●お届け先を数字でご記入ください。 １．ご自宅 ２．その他（新居など） お届け ご希望日 フ リ ガ ナ 印 お 名 前 生年月日 平成 年 □Ｔ □Ｓ □Ｈ 月 年 月 日（ 日 ） 性 別 □ 男 □ 女 フ リ ガ ナ 住 所 ＴＥＬ 携帯電話 〒 （ ― ） − ＦＡＸ （ ） − メルマガ配信 □ 希望する メールアドレス ＠ − − □ 希望しない 配 送 先（新居・移転先等、上記住所と異なる場合はご記入下さい） フ リ ガ ナ 生年月日 お 名 前 □Ｔ □Ｓ □Ｈ 年 月 日 性 別 □ 男 □ 女 フ リ ガ ナ 住 所 ＴＥＬ 〒 （ ― ） − ＦＡＸ ２.クレジットカード お支払い方法 下記の番号を ご記入下さい。 種 別 回 数 １.代金引換 ２.クレジットカード ３.銀行振込（前払い） 商 品 名 （Ａ∼Ｇ） （ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ or 数字） ・右の表からご記入下さい。 ・支払い回数にご記入がない 場合、１回払いとなります。 注 文 番 （ ） − …1･2･3･5･6･10･12･15･18･20･24 回払い CF Ａ） MASTER …1･2･3･5･6･10･12･15･18･20･24 回払い Ｂ） …1･2･3･5･6･10･12･15･18･20･24 回払い JCB Ｃ） …1･3･5･6･10･12･15･18･20･24 回払い AMEX Ｄ） …1･2･3･5･6･10･12･15･18･20･24 回払い UFJ Ｅ） …1･2･3･5･6･10･12･15･18･20･24 回払い VISA Ｆ） …1･2･3･6･10･12･15･18･20･24 回払い ｵﾘｺ Ｇ） カード会員番号（左詰めでご記入ください） 号 カラー・サイズ ･B(ボーナス一括) ･R(リボ) ･B(ボーナス一括) ･R(リボ) ･B(ボーナス一括) ･R(リボ) ･B(ボーナス一括) ･R(リボ) ･B(ボーナス一括) ･R(リボ) ･B(ボーナス一括) ･R(リボ) ･B(ボーナス一括) ･R(リボ) 有効期限 本体価格※(税抜) 数 量 (取付工事を要する場合はその費用も含める) 金額（単価×数量） - 円 - 円 - 円 - 円 - 円 ※税抜価格より５％割引きとするため「本体価格」にてご記入願います。 ① 小 計 円 ② 消費税 円 ③ 送 料 円 ◇◆◇ご注意◇◆◇ ・エアコン、直送商品のお支払いは 2.クレジット、3.銀行振込で承ります。……下の対象商品をご覧ください。 （振込手数料はお客様負担となります。振込名は購入者と同じでお願いします。 ） エアコン・冷蔵庫・洗濯機・施工、配送設置料金・ジョリード（カーテン） ・上記以外の商品のお支払いは 1.代金引換、2.クレジット、3.銀行振込で承ります。 ・お支払い合計の計算方法に誤りがある場合、弊社にて訂正させていただきます。 ・万一、お届けした商品がご注文と異なっていたり、不良品の場合、無料にて返品・交換させて頂きます。 お客様のご都合による返品・交換のご希望につきましては、未開封、未使用で到着後１週間以内に電話連絡 いただいた商品のみお受けいたします。 ・ご注文後の取り消しについても、コールセンターまで必ずご連絡いただきますようお願いいたします。 ※会員割引きは他の割引サービス（株主優待等）との併用はできません。 会員№記入欄 ④会員割引 (①×0.05) 合 計 (①＋②＋③−④) ※リーバ受付欄 円 (小数点以下切り捨て) 円
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