「」活動状況報告書（平成年月～月分）

(様式３－２）
「　」活動状況報告書（平成　年　月～　月分）
1 入居（所）者の状況（　月１日現在）
内　訳
月
月
要支援２　入居（所）
人（特記事項）
退居（所）
人
入居（所）
人
退居（所）
人
2 主な活動、出来事
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月　日
月
日
月
日
月
日
3 次期の主な活動予定
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
4 特記事項、その他
①
②
③
④
人要介護１　人（男性
人要介護２　人、女性
人要介護３
人）
人要介護４
人要介護５　人
（記載例）
(様式３－２）
「グループホームえひめまつやま」活動状況報告書（平成27年２月～３月分）
1 入居者の状況（4月１日現在）
内　訳
２月
３月
１８
人（男性
３人、女性
要支援２　１人要介護１　３人要介護２　６人要介護３
入居
０人（特記事項）
退居
１人
入居
１人
退居
０人
１５人）
４人要介護４２人要介護５　２人
2 主な活動、出来事
２月
２日防災訓練（消防署、町内会の協力を得て避難訓練を実施）
２月１５日 ○○保育園訪問（入居者１７人、○○保育園園児１０人劇披露）
３月
２日外出（希望者８人、家族３人、職員４人　▲▲園でいちご狩り、１５：００帰所）
月
日
月
日
月　日
月
日
月
日
月
日
3 次期の主な活動予定
4 月 30 日松山市介護保険課による実地指導
５月 20 日 28年度第１回家族会
５月 30 日 ○○園運動会（職員、利用者見学）
月
日
月
日
4 特記事項、その他
① ５月中に階段部分の滑り止め工事を実施する。
② 個別服薬用薬品の管理方法を再検討する。
③
④

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