【甦命茶】みやび園通信販売申込書
FAX ０１２０－５０－７８０１
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商品名
単価
金額
個数
1 甦命茶ティーバッグ　３０包
2,160
2 甦命茶ティーバッグ　８０包
4,320
3 甦命茶バラ　１００ｇ
2,160
4 甦命茶徳用バラ　２６０ｇ
4,320
5 マイルド甦命茶　２００ｇ
2,160
6 マイルドティーバッグ　３０包
1,080
7 甦命茶 ５,０００円ﾊﾟｯｸ（ﾊﾞﾗ・ﾃｨｰﾊﾞｯｸﾞ）
5,000
8 甦命茶１０,８００円ﾊﾟｯｸ (ﾊﾞﾗ・ﾃｨｰﾊﾞｯｸﾞ)
10,800
※　5,000円ﾊﾟｯｸのみ据え置きとさせていただきます。
お買上金額
★ お買上金額が５,０００円以上の場合は金額に応じて
サービスをおつけいたします。
★ 代引手数料無料
★ 送料はお買上げ金額５,０００円以上の場合は無料となりますが、
５,０００円未満の場合は４００円を申し受けます。
送料
合計
※その他ご不明な点はフリーダイヤルへ！（０１２０－５０－１３８８）
◆お申込者
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
注　文　日
年　月　日
電 話 番 号
お　名　前
ＦＡＸ番 号
（お勤め先）
〒　ご
住
所
市区郡
町
番
号
お支払い方法 1.代金引換（現金）
初回ご注文のお客
様は代引にて発送
致します
2.代金引換（カード決済）　※商品お届け時、ドライバーさんにカードをご提示して頂く方法です。
3.振込（郵便局、ｺﾝﾋﾞﾆ共通）※専用振込用紙以外でご入金頂く場合は確認が取れない場合がございます。
土日祝日の発送はお休みです。
配達希望日
月　日
指定時間
・午前　（9：00～12：00）時間の指定は出来かねます。
・午後 12～14時・14～16時・16～18時・18～20時
◆送り先が上記と異なる場合は、下記の項目にご記入ください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
電 話 番 号
お　名　前
ＦＡＸ番 号
会社（部署）
〒　ご 住 所
市区郡
町
番
号
※よろしければ商品やサービスについてのご意見・ご感想もお書き下さい。
備　考
※太枠内をご記入のうえ、下記記載のＦＡＸ番号へ送信してください。
※送り先が異なる場合は、ご注文者の方へ振込用紙をご送付させて頂きます
（H26.04)