平成 2 8 年度 奨学生申込書 番 一般財団法人 青峰奨学財団 御中 号 写真貼付 （最近 6 ヶ月以内 に撮影したもの。 事務局 上半身正面、脱帽 裏面に氏名記入。） 上記はご記入 しないで下さい。 ふりがな 性 別 ※ 性別 氏名 氏 名 年 生年月日 現 住 所 電話番号 現在籍 大 学 大学院 〒 月 TEL ( ) 大学名 携帯電話 （ 課程別※ 学部又は研究科名 有 ･ 有 無 無 歳） - 入学年月日 配偶者※ 日 （満 男 ･ 女 学部・修士・博士 学年 年 同居 ･ 別居 入寮希望 メールアドレス 有 ･ 同居･別居 ） 専攻 月 日 無（但し、単身に限る） 奨学生に応募 した理由 他の奨学金 応募※ 無 ･ 有 備考 注1 ※の箇所は該当するものに○を付けて下さい。 注2 メールアドレスは、ワープロで印刷したものをのり付けして下さい。(携帯メールアドレスは不可)
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