のびのびじゆうっ子教室申込書 Nｏ． 私は、 「のびのびじゆうっ子教室」に申込みをします。 平成 三木市自由が丘公民館長 様 Ｓ 名(保護者) ふりがな 氏 月 Ｈ 年 月 日生 男・女 Ｈ 年 月 日生 才 ヶ月 男・女 Ｈ 年 月 日生 才 ヶ月 男・女 Ｈ 年 月 日生 才 ヶ月 男・女 Ｈ 年 月 日生 才 ヶ月 名（子ども） 一緒に連れて 来られる弟・妹 住 所 〒 － 電話番号 三木市 － 携帯番号 ― ― 下記について記入してください。 ＊初めての参加 本人での参加（ 回） 兄弟での参加（ 回） ＊この教室をどのようにして知りましたか？（ 例 自由が丘ニュースを見て） 同意書 のびのびじゆうっ子教室における活動及び各行事の事故については、 自己責任の上、入会に同意します。 平成 住 所 氏 名 日 ※４/１現在の年令を記入してください。 ふりがな 氏 年 印 年 月 日
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