コンビニ交付及び IC カード標準システムの資料の提供について第１．４版平成２８年３月地方公共団体情報システム機構地方公共団体情報システム機構（以下「機構」という。）は、コンビニ交付及び IC カード標準システム（以下「標準システム」という。）に係る資料について、以下の要領に従い提供します。１提供対象者（１）市町村及び一部事務組合等（以下「市町村」という。）（２）標準システムを導入する市町村の支援及び市町村独自サービスの開発等を実施・検討する事業者２提供資料別紙「コンビニ交付及び IC カード標準システム提供資料一覧」のとおり３提供手順（１）資料提供申込書の提出コンビニ交付及び標準システムに係る資料の提供を希望する提供対象者（以下「提供希望者」という。）は、別紙「コンビニ交付及び IC カード標準システムの資料提供申込書」に必要事項を記入の上、機構に提出してください。（２）機密保持契約の締結機構は、上記（１）項の資料提供申込書を受領後、提供申込書の担当者宛てに機密保持契約書を送付します。提供希望者は、記名押印の上２通作成し、原本を機構へ送付してください。（３）資料の送付機構は、上記（１）及び（２）項の手順終了後、資料の最新版を提供します。４申込書の提出先及び資料の提供に関する問い合わせ先地方公共団体情報システム機構研究開発部コンビニ交付担当住所：〒102-8419 東京都千代田区一番町２５番地 Tel：(03) 5214-8002 Fax：(03) 5214-8080 以上（申込日）平成年月日地方公共団体情報システム機構理事長殿コンビニ交付及び IC カード標準システムの資料提供申込書市区町村 or 事業者責任者（原課課長職等）氏名名印コンビニ交付及び IC カード標準システムに係る資料の提供を申込みます。市区町村名 o r 事業者名市区町村コード（事業者の場合不要）〒住所所申込責任者（原課課長職等）属職名・氏名所属職名・氏名申込担当者（原課担当者等）電話番号 ( ) − FAX 番号 ( ) − E - M a i l 資料提供を希望する理由（複数選択可）・コンビニ交付 □ 開始を検討しているため（開始予定：平成年月交付予定証明書種類：住・記・印・税・戸・戸（本）・附・附（本）） ※未定の場合は、未定と記入 □ システム構築方法の検討のため（事業者） □ コンビニ交付に対応したキオスク端末設置検討のため（事業者）・IC カード標準システム □ 利用を検討しているため（利用予定：平成年月利用目的：）※未定の場合は、未定と記入 □ システム構築方法の検討のため（事業者） □ その他（理由：）別途、機密保持契約を締結した上で、申込者に対して当機構が資料を提供するものといたします。別紙「コンビニ交付及び IC カード標準システムの資料提供申込みに係る個人情報の取扱いについて」を必ずご確認のうえ、以下のチェックボックスのいずれかに ☑ を付け、ご提出ください。・コンビニ交付及び IC カード標準システムの資料提供申込みに係る個人情報の取扱いについて □ 同意します。 □ 同意しません。 ※別紙のページも併せて両面印刷してください。別紙コンビニ交付及び IC カード標準システムの資料提供申込みに係る個人情報の取扱いについて地方公共団体情報システム機構では、コンビニ交付及び IC カード標準システムの資料提供申込みに係る個人情報の重要性を認識し、その保護の徹底を図るため、以下の事項に基づき、個人情報を取り扱います。１個人情報の利用目的お預かりした個人情報は、コンビニ交付及び IC カード標準システムの資料提供に係る連絡のみに利用し、その他の目的では利用いたしません。２個人情報の第三者提供お預かりした個人情報は、ご本人が事前にご承諾・同意された場合又は法令等による場合を除いて、第三者に提供することはありません。３開示対象個人情報の開示等及び問い合わせ先ご本人からの求めにより、当機構が保有する開示対象個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止及び消去）に応じます。個人情報の開示等をご希望される場合は、下記問い合わせ先までご連絡ください。なお、開示等を行う場合は、ご本人であることが確認できる書類の写し（住民基本台帳カード、パスポート等）の提供をお願いする場合があります。４個人情報の管理お預かりした個人情報は、適切な管理を行うとともに、漏えい、減失及びき損の危険に対して、適切かつ合理的な安全対策を講じるものとします。５本件に関する責任者地方公共団体情報システム機構６研究開発部個人情報保護管理責任者本件に対する問い合わせ先研究開発部電話：03-5214-8002／ファックス番号：03-5214-8080