家庭状況調査書 家族経済状況 続柄 本 人 を 除 く 家 族 氏名 年齢 職業 給与所得の年収金額（税込） 父 円 母 円 備考 父又は母死亡・生別の場合その年月日（ 年 月 日）：理由（ ） 同 円 一 生 円 計 円 の 家 円 族 上記以外の臨時所得※ 退職金・退職一時金・保険金・資産譲渡・山林所得・その他（ ）金額 円 及 び ・上記は本人を除く全ての世帯員をご記入下さい。(韓国在住家族を含む) 所 ・控除対象配偶者，扶養親族のパート、アルバイト収入、年金、雇用保険等も所得に含みます。 得 ・給与所得の年収金額は昨年（平成２ 7 年１月１日～平成２ 7 年１２月３１日）の金額でご記入下さい。 ・１人２種類以上（給与収入，事業収入等）の収入がある場合には２段書きでご記入下さい。 氏名 本 人 学校名 年齢 通学別※ 自宅・自宅外 種別 続柄 備考 該当する事柄に関する年間支出 母子・父子家庭 控 障害を有する者が有る世帯 除 長期療養を要する者がある世帯 関 係 主たる家計支持者が別居 円 円 円 災害被害（ ） 円 その他 （ ） 円 本人経済状況 （該当しない項目には、0円と記入すること。） 内容 備考 金額 円 1 本人の収入月額（a＋b＋ｃ＋ｄ） a．仕送り額 円 b．アルバイト 円 c．学習奨励金月額 円 ｄ．その他の収入（ ） 円 e．奨学金 日本学生支援機構奨学金等 円 2 月額家賃 円 親と同居の場合は０円として下さい。 3 年間授業料 円 ※（全額免除・１部免除・免除なし・申請中） 備考： ※の箇所は該当するものに○をつけて下さい。 備考蘭は記入することがある方のみご記入下さい。 記載内容に虚偽があった場合、採用を取り消します。 以上のとおり記載事項に相違はありません。 平成 28 年 月 日 本人 氏名 印
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