Formular drucken Per Fax an 0711 991-2304 Urologische Klinik am Diakonie-Klinikum Stuttgart Fax-Formular für OP-Terminierung Terminvergabe für stationäre Eingriffe Um die Planung der stationären Termine zu erleichtern und Fehler bei den Patientendaten zu vermeiden, bitten wir Sie, uns die Anfrage für stationäre Termine per Fax an 0711 991-2304 zukommen zu lassen. Bitte füllen Sie folgendes Formular aus und schicken es an die o. a. Fax-Nummer: Name der anfordernden Praxis: __________________________________________________________________________ Patientendaten: Nachname: _________________________________________________________________ Vorname: __________________________________________________________________ Geburtsdatum: ______________________________________________________________ Telefonnummer: _____________________________________________________________ Geplante Operation: __________________________________________________________ Sonstige Informationen (akt. Medikamentengabe, Demenz…): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Wir vereinbaren einen Termin mit dem Patienten/der Patientin und informieren Sie per Fax darüber. Kontakt: Diakonie-Klinikum Stuttgart Urologische Klinik, OP-Terminierung Telefon: 0711 991-2303 Telefax: 0711 991-2304 [email protected] täglich 8.00 - 12.00 Uhr und 13.00 - 16.00 Uhr