Kundenregistrierungsbeleg

Kunden-Registrierungsbeleg
Anlage zur Bestellung von Wirecard CEE-Produkten
Erstregistrierung
Änderung (Kundennummer: D Alle Felder sind Pflichtfelder
)
Firma und Rechtsform
FB Nummer UID Nummer Webshop / Anwendung URL
Adresse (Straße, Nummer, PLZ, Ort) Verwendete Programmiersprache
Selbst gewähltes Kundenkennwort (Auskünfte können nur gegen Nennung erteilt werden) Verwendetes Shopsystem
Kontaktdaten
Geschäftsführer /
Inhaber (zutreffendes ankreuzen)
Name Geburtsdatum Telefon Fax E-Mail
Hauptansprechpartner
siehe oben
Geburtsdatum Name Position Telefon Fax E-Mail
Hauptansprechpartner Stellvertreter
siehe oben
Name Position Telefon Fax E-Mail
Integrationspartner/Projektpartner
Firma Name Telefon Fax E-Mail
Akzeptanzverträge
Bitte kreuzen Sie an bei welcher Kartengesellschaft (Acquirer) Sie für die jeweilige Karte den Akzeptanzvertrag geschlossen haben!
card complete Service Bank AG:
Visa
Master Card
Maestro SecureCode
SIX Payment Services:
Visa
Master Card
Maestro SecureCode Wirecard Bank AG:
Visa
Master Card
Maestro SecureCode
SEPA-Lastschrift
hobex AG:
Visa
Master Card
Maestro SecureCode
SEPA-Lastschrift
Wenn Sie zusätzlich andere Kreditkarten (Diners Club, American Express, JCB) oder Zahlungsmittel gewählt haben, sind keine weiteren Angaben nötig.
Alle oben genannten Kontakte sind einverstanden den Wirecard CEE-Newsletter zu erhalten bzw. stellt der Unterzeichner sicher, dass diese dem Erhalt
des Wirecard CEE-Newsletters zustimmen. Der Newsletter kann darüber hinaus jederzeit abbestellt werden. Der Unterzeichner bestätigt, zur Auftragserteilung berechtigt zu sein und über den für diese Dienste in Rechnung gestellten Betrag ordnungsgemäß verfügen zu können. Wirecard CEE leistet
nur Support für die jeweils auf www.wirecard.at zum Download bereitgestellten Softwarevarianten. Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen in
der gültigen Fassung der Wirecard CEE (www.wirecard.at/agb).
Ort, Datum
firmenmäßige, rechtsverbindliche Zeichnung
Unterzeichner-Name in Blockbuchstaben
Art der Zahlung
per Kreditkarte (Diners Club, MasterCard, VISA) Kartennummer: Ablaufdatum:
/ SEPA-Lastschrift-Mandat – Wirecard Central Eastern Europe GmbH:
Version: 2.3 | Stand 03/2016
Wirecard Central Eastern Europe GmbH, Primoschgasse 3, 9020 Klagenfurt, Tel.: +43 (0)316 / 81 36 81, Fax: +43 (0)316 / 81 36 81 -1203, E-Mail: [email protected],
www.wirecard.at.
CREDITOR ID: AT23ZZZ00000003693
Name (Kontoinhaber):
Mandatsreferenz (wird separat mitgeteilt) : IBAN: Hiermit ermächtige ich Wirecard Central Eastern Europe GmbH, Zahlungen
von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich
mein
Kreditinstitut
an,
die
von
Wirecard
Central
Eastern
Europe
GmbH
auf
mein Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich bin berechtigt,
innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
eine Erstattung des belasteten Betrages zu verlangen. Es gelten dabei die
mit
meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Anschrift:
BIC:
Ort, Datum und Unterschrift des Kontoinhabers
Wirecard Central Eastern Europe GmbH
Firmensitz: Primoschgasse 3, 9020 Klagenfurt, Austria | Zweigniederlassung: Reininghausstraße 13a, 8020 Graz, Austria
Geschäftsführer: Roland Toch, Michael Santner | FB-Nr: FN 195599 x | UID-Nr: ATU49710807 | DVR: 2112322
Telefon: +43 (0)316 / 81 36 81 -1400 | Fax: +43 (0)316 / 81 36 81 -1203 | E-Mail: [email protected] | www.wirecard.at
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