SEPA-Lastschriftmandat

KREISVERBAND
BREISGAU-HOCHSCHWARZWALD
Haslacher Str. 61
79115 Freiburg
Tel: 0761/4535613
Fax: 0761/75405
[email protected]
www.gruene-breisgau-hochschwarzwald.de
AUFNAHMEANTRAG
Hiermit beantrage ich meine Aufnahme in die Bundespartei von Bündnis 90/DIE GRÜNEN, Landesverband Baden-Württemberg,
Kreisverband Breisgau-Hochschwarzwald.
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ/Ort:
Geburtsdatum:
Beruf*:
Telefon privat*:
Handy*:
E-mail*:
Fax*
Die mit einem * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, helfen uns aber weiter hinsichtlich unserer zukünftigen Kommunikation.
Ich helfe gerne bei der Vorbereitung von Veranstaltungen, Wahlkampf etc. (z.B. Plakatieren) mit:
Ja
Nein
Die Veröffentlichungen des Kreisverbandes möchte ich per Mail erhalten:
Ja
Meine Interessen/Wissensschwerpunkte sind:
1. _______________________________________
2.________________________________________
3.________________________________________
Nein
Die Beiträge sind sozial gestaffelt. Bei Lohn- und Einkommenssteuer kann von einer 50% steuerlichen Rückerstattung Gebrauch
gemacht werden. Der Mindestbeitrag für Nichtverdiener*innen beträgt 6 € im Monat. Der reguläre Beitrag beträgt 1% des
Nettoeinkommens des Mitglieds oder 15 € pro Monat. Der Beitrag kann auf 1 € pro Monat reduziert werden, wenn nachweislich
Leistungen der Grundsicherung nach SGB II (Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld) oder BaföG bezogen wird.
Meinen monatlichen Mitgliedsbeitrag setze ich auf € .................. fest.
Ich versichere hiermit, in keiner anderen Partei Mitglied zu sein.
...................................................................................................................................................................
(Ort)
(Datum)
(Unterschrift)
-----------------------------------------------------------------Gläubiger-Identifikationsnummer:
SEPA-Lastschriftmandat
DE1700900000430246
Hiermit ermächtige ich Bündnis 90/DIE GRÜNEN, Kreisverband Breisgau-Hochschwarzwald, von meinem Konto:
IBAN.:...................................................................................... BIC:....................................................................................
bei (Kreditinstitut):..............................................................................................................................................................
die satzungsgemäß anfallenden Mitgliedsbeiträge halbjährlich abzubuchen. Ich bin bei einer eventuellen Änderung des
Mindestbeitrages mit einer Abbuchung des geänderten Betrages einverstanden.
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(Ort)
(Datum)
(Unterschrift)

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