様式　ﾂｰﾙ3
FAX送信先　050-3000-0729
注文日（西暦）
年
月
日
二輪車リサイクルコールセンター宛
二輪車リサイクルパンフレット　注文書
以下の通り、二輪車リサイクル管理票を注文いたします。
廃二店コード
廃二店名
ご注文数
10部
20部
30部
50部
部
備考
（通信欄）
※ 二輪車リサイクル管理票は、あらかじめ登録された廃棄二輪車取扱店様に送付いたします。
取扱店名・代表者・住所などに変更があった場合は、諸変更届をご提出下さい。
※ 二輪車リサイクル管理票は、ご注文から通常3稼動日程度で発送いたします。
ご注文が集中したり、年末年始等の場合は納期がかかる場合がありますので事前にお問合せ下さい。
本注文書に記載された個人情報については、二輪車リサイクルパンフレット送付に関する業務のみ
に使用し、本目的以外には使用いたしません。
注文のご担当者（発信人）
廃二店名
・廃棄二輪車
取扱店名
・電話番号
・FAX番号
担当者名